乳腺癌原发灶和复发及转移灶中ER、PR、HER—2、Ki67的变化及其临床意义

朱磊　潘颖　周毅　程枫　程雪

[摘要] 目的 探討乳腺癌复发及转移灶与原发灶中ER、PR、HER-2、Ki67的表达差异及其临床意义。 方法 选取我院70例复发性乳腺癌患者，分别分析原发病灶及对应的复发转移灶肿瘤组织中的ER、PR、HER-2及Ki67免疫组化表达情况。 结果 乳腺癌局部复发和远处转移组与肿瘤分级（P=0.000）、肿瘤TNM分期（P=0.002）有统计学意义（P<0.05）；与患者的年龄（P=0.873）、是否绝经（P=0.540）、腋窝淋巴结的转移（P=0.556），差异无统计学意义。原发灶和复发转移灶前后表达变化的差异经χ2检验（ER：χ2=0.507，P=0.476；PR：χ2=0.714，P=0.398；HER-2：χ2=2.287，P=0.130；Ki67：χ2=10.683，P=0.001），提示在原发灶和复发转移灶之间ER、PR、HER-2的表达总体分布基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），Ki67的表达变化总体分布不同，差异有统计学意义（P<0.05）；原发灶和复发转移灶ER、PR及Ki67表达一致性差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在乳腺癌原发和复发转移灶的分子标志物中ER、PR和Ki67的表达存在不一致性，HER-2的表达有较高的一致性。检查乳腺癌复发转移灶中各项分子指标的表达对选择个体化的治疗方案及评估预后有重要意义。

[关键词] 乳腺癌；原发灶；复发；转移；ER；PR；HER-2；Ki67

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）13-0014-04

The change and clinical significance of ER， PR， HER-2 and Ki67 in primary tumor， recurrence and metastasis of breast cancer

ZHU Lei PAN Ying ZHOU Yi CHENG Feng CHENG Xue

Department of Thyroid and Breast Surgery， the Central Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the difference of expression and its clinical significance of ER， PR，HER-2 and Ki67 in the primary tumor， recurrence and metastasis of breast cancer. Methods 70 patients with recurrence of breast cancer in our hospital were selected. The immunohistochemical expression of ER， PR， HER-2 and Ki67 in the primary tumor and corresponding recurrence and metastasis were analyzed respectively. Results The incidence of local recurrence and distant metastasis of breast cancer was significantly associated with tumor grade（P=0.000） and tumor TNM stage（P=0.002）（P<0.05）. The incidence of them was not significantly associated with age of patient（P=0.873）， menopause （P=0.540） and axillary lymph node metastasis（P=0.556）. The χ2 test was used to examine the difference of expression before and after the primary tumor， recurrence and metastasis （ER：χ2=0.507，P=0.476；PR：χ2=0.714，P=0.398；HER-2：χ2=2.287，P=0.130； Ki67：χ2=10.683，P=0.001）， suggesting the overall distribution of the expression of ER， PR and HER-2 was not statistically different（P>0.05） and the overall distribution of Ki67 expression was statistically different （P<0.05）. The expression of ER， PR and Ki67 in recurrence and metastasis was significantly consistent（P<0.05）. Conclusion The expression of ER， PR and Ki67 in primary tumor， recurrence and metastasis was inconsistent while the expression of HER-2 was highly consistent.Assessment of the expression of these biomarkers in recurrence and metastasis of breast cancer was important for individualized treatment regimen selection and the evaluation of prognosis.

[Key words] Breast cancer； Primarytumor； Recurrence； Metastasis； ER； PR； HER-2； Ki67

女性最常见的恶性肿瘤之一的乳腺癌其发病率呈逐年上升的趋势，目前已居于女性恶性肿瘤发病率的第一位[1]。近年来乳腺癌随着诊断技术的进步和治疗方法的新应用，使得总体生存率明显提高，但乳腺癌复发和远处转移仍较多见，15%～20%的乳腺癌患者术后5年内会出现原位或远处转移[2]。目前临床检测乳腺癌组织中免疫组化分子生物学标志主要有：ER、PR、HER-2、Ki67，其表达已成为指导乳腺癌治疗、预后判断的主要依据。复发性乳腺癌的治疗策略通常也是根据原发性病灶的病理诊断信息来确定。然而以ER、PR、HER-2、Ki67为代表的乳腺癌分子生物学标志偶尔在复发时会发生变化[3-6]。因此复发性肿瘤的病理评估也成为指导治疗策略的重要信息。本研究通过分析乳腺癌原发灶和复发及转移灶之间的分子生物学标志的差异表达，并总结其特征和变化规律，从而达到为复发和转移患者的后续个体化治疗策略及预后评估提供参考的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2012年1月本院乳腺外科收治的出现局部复发或远处转移的乳腺癌患者70例，作为本研究的对象，均为女性，平均年龄（54.5±15.5）岁。其中41例为局部复发病例：包括腋窝淋巴结复发19例，胸部局部复发15例，颈部淋巴结复发7例；远处转移病例29例：包括骨骼转移9例，肺和胸膜转移7例，肝转移7例，脑转移3例，胃肠道转移1例，其余转移3例。标本病理类型分别为：浸润性导管癌61例，浸润性小叶癌2例，浸润性微乳头状癌3例，髓样癌2例，梭型细胞癌1例，导管原位癌1例。所有的患者原发灶确诊乳腺癌后均接受了改良根治手术，术后根据患者情况予以放疗、化疗等综合治疗。为明确诊断对局部复发或远处转移病灶行以活检，并将70例局部复发或远处转移灶活检的癌组织制作为蜡块，用于进行病理诊断及免疫组化检测。

1.2 方法

对本组70例患者的原发灶和复发及转移灶采集的组织标本，行（Envision两步法）免疫组织化学实验进行检测，检测ER、PR、HER-2和Ki67的表达。

ER及PR参照2010年美国临床肿瘤学会（ASCO）与美国病理医师学会（CAP）联合制定并发布的《ASCO/CAP乳腺癌激素受体免疫组化检测指南》[7]。通过观察切片中所包含的所有肿瘤细胞，≥1%肿瘤细胞核染色定义为阳性，在有阳性内参对照的情况下<1%肿瘤细胞核染色定义为阴性。

HER-2参照2013年美国临床肿瘤学会（ASCO）/美国病理医师学院（CAP）联合发布的检测指南及2014年发布的中国乳腺癌HER-2检测指南[8-9]。根据判读标准把结果定义为0、1+、2+、3+。标本经免疫组化染色（3+），判定为HER-2阳性；（0）～（1+）记录为HER-2阴性；（2+）为HER-2可疑病例，进一步需应用原位杂交法（ISH）以检测基因扩增，ISH法包括了荧光ISH（FISH）和亮视野ISH，ISH结果阳性判定为阳性。

Ki67的表达判读标准为：细胞核中出现棕黄色颗粒的阳性细胞的比例≤25%为低表达；阳性细胞的比例>25%为高表达[10]。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS 20統计软件进行统计分析。采用χ2检验进行计数资料的比较；采用t检验进行计量资料比较；P<0.05为差异有统计学意义。比较原发灶和复发及转移灶乳腺癌患者ER、PR、HER-2和Ki67等分子生物学指标的变化有无统计学差异。

2 结果

2.1 乳腺癌局部复发和远处转移灶的特征

本研究中的局部复发和远处转移病灶与肿瘤的组织分级、TNM分期的差异有统计学意义（P<0.05）；与患者的年龄、腋窝淋巴结的转移、是否绝经的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 ER、PR、HER-2及Ki67等分子标志物在原发灶和复发转移灶组织中的表达情况

ER、PR、HER-2在原发灶和复发转移灶前后阳性表达变化率分别为11.5%（原发灶62.9%，复发转移灶51.4%）、7.2%（原发灶54.3%，复发转移灶47.1%）、10.0%（原发灶32.9%，复发转移灶42.9%）。ER、PR、HER-2在原发灶和复发转移灶前后表达经χ2检验后提示ER：χ2=0.507，P=0.476；PR：χ2=0.714，P=0.398；HER-2：χ2=2.287，P=0.130，ER、PR、HER-2在原发灶和复发转移灶前后的表达变化的总体分布基本相同，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

Ki67在原发灶和复发转移灶前后阳性表达变化率为27.2%（原发灶45.7%，复发转移灶72.9%）。Ki67在原发灶和复发转移灶前后表达经χ2检验后提示χ2=10.683，P=0.001，Ki67在原发灶和复发转移灶前后的表达变化的总体分布不同，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 在原发灶和复发转移灶组织之间分子标志物ER、PR、HER-2及Ki67的表达一致性比较

ER在原发灶和复发转移灶的表达一致性共50例（71.4%），表达不一致20例（28.6%），阳性转阴性15例（21.4%），阴性转阳性5例（7.1%）。PR表达一致性共55例（78.6%），不一致15例（21.4%），阳性转阴性12例（17.1%），阴性转阳性3例（4.3%）。HER-2表达一致性共53例（75.7%），不一致17例（24.3%），阳性转阴性10例（14.3%），阴性转阳性7例（10.0%）。Ki67表达一致性共39例（55.7%），不一致31例（44.3%），高表达转低表达9例（12.9%），低表达转高表达22例（31.4%）。ER、PR及Ki67在原发灶和复发转移灶的表达一致性差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

目前，乳腺癌的具体的发病机制尚在研究中，其中多项研究表明[11-12]，多种细胞因子及基因在乳腺癌的发生、发展和转移中起着重要作用。分子生物学的不断发展和分子标记物的检测为了解乳腺癌生长、浸润和转移等方面提供了巨大的帮助。在考虑乳腺癌，特别是复发转移性乳腺癌患者的治疗策略时，肿瘤学者们迫切希望实现充分的抗肿瘤作用，同时为患者维持高质量的生活，化疗、激素治疗或放射治疗可能是治疗的首选，乳腺癌靶向治疗也是近年来的一个重要的治疗方法。虽然随着新的有效治疗方案的出现，患者的存活率有了明显的提升，但是仍然有部分乳腺癌患者出现了复发和远处转移，并且导致死亡。目前的治疗手段中化疗仍是对复发转移性乳腺癌患者最常见和最有效的治疗方法之一，但化疗方案的个体化选择仍缺乏依据。各种研究表明，转移性乳腺癌的受体状态可能与原发肿瘤的受体状态不同[3-6]，Aitken等[13]报道转移性肿瘤受体状态可能是指导辅助治疗的更准确参数。因此，对原发肿瘤和复发及转移癌的临床特点差异性的必要了解，可以有助于我们对治疗方案的选择和预后的预测，并用以作深入的治疗决策。本研究收集了有局部复发或远处转移的乳腺癌患者70例，其中41例为局部复发，29例为远处转移，统计研究发现组织分级低、病理分期Ⅰ+Ⅱ期的局部复发多见；组织分级差、病理分期Ⅲ+Ⅳ的患者远处转移多见，提示组织类型差、分期越晚越容易发生远处转移，预后差。

ER、PR是乳腺癌预后判断的重要激素受体，特别是在复发转移癌组织中的表达具有较高的研究价值。近期有多项研究[14-16]，发现乳腺癌原发灶和复发转移灶的ER、PR受体的表达差异，提升了受体表达差异影响乳腺癌局部复发和远处转移患者的治疗及预后，特别是现阶段内分泌治疗亦列入了中国乳腺癌内分泌治疗专家共识[17]，共识提示ER、PR阳性对内分泌治疗敏感。本研究局部复发及远处转移灶中的ER、PR阳性率对比原发灶均有降低，提示了乳腺癌局部复发及远处转移时激素受体易丢失，从而对内分泌治疗的敏感性降低，降低了预后。HER-2被认为是一种有效标记恶性肿瘤侵袭性行为的生物学指标，其基因表达的具有酪氨酸激酶活性的蛋白在细胞信号的转导中起着重要作用[18]，主要参与了调节细胞的生长及分化，促进细胞的分裂及增殖[19]。HER-2的扩增或过度表达与乳腺癌的局部复发和远处转移以及生存率有着明显相关。本研究中HER-2在原发灶和复发转移灶中的阳性率有增加，但总体无统计学差异。因此我们认为ER、PR、HER-2在乳腺癌原发灶和复发及远处转移灶前后的表达中仅有部分病例发生变化，只需针对这部分病例修改后续治疗计划。

Ki67是一种DNA结合蛋白，在多种恶性肿瘤疾病中均呈高表达的状态，其常用于提示肿瘤细胞增殖状况[20]。近期的Meta分析[21]表明，Ki67蛋白的表达反映了肿瘤细胞的活性，与肿瘤的进展、转移及预后息息相关，可随着肿瘤复发或转移而增加。Pathmanathan等[22]报道，乳腺癌复发转移病灶越晚期，组织中的Ki67的表达阳性率越高，在本研究中与原发灶相比，Ki67的复发转移灶表达率明显增高，有显著性差异。T？觟kés AM等[23]报道复发转移灶Ki67表达指数较原发灶升高，本组研究的结果与其相符。提示肿瘤复发或转移时肿瘤增殖活性高，恶性程度高，预后差。

總之，乳腺癌的原发灶和复发及转移灶的ER、PR、HER-2、Ki67等分子生物学指标可能存在着不一致。当复发的肿瘤失去激素受体阳性时，存活率可能会显著恶化。因此原发肿瘤的ER、PR、HER-2及Ki67的表达不能完全适用于局部复发及远处转移肿瘤的进一步辅助治疗。为制定合理的个体化的治疗方案，仍需要进一步检测分析各项分子生物学指标改变的临床意义，并对评估预后产生重要的指导意义。

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（收稿日期：2017-12-04）