肝切除术后腹腔引流管固定法改进对快速康复的影响*

任秋平，肖凤鸣

(四川大学华西医院肝脏外科，成都 610041)

肝部分切除仍是目前肝癌治疗的最重要手段之一，然而肝切除患者手术切口大，手术时间长，手术后疼痛发生率较高，影响患者术后功能康复[1-2]。快速康复外科(FTS)又称术后快速康复(ERAS)，是指通过术前、术中及术后应用已有循证医学证据支持的一系列围术期优化处理措施， 减少患者术后的生理、心理创伤应激，使患者获得快速康复，目前被广泛应用于各外科领域[3]。本研究基于快速康复外科理念，采用3M 加压固定胶带以“川”字型螺旋固定法对肝切除术后引流管固定方法进行优化改进，观察治疗效果，以期缩短患者术后恢复时间，加速患者康复，现将治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年4-12月本科择期行肝切除术住院患者133例(恶性81例，良性52例)为研究对象。患者分为改进组(66例)和常规组(67例)。改进组男49例，女40例，平均年龄(43.6±10.9)岁；常规组男17例，女27例，平均年龄(43.2±11.6)岁。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：年龄18～65岁；择期手术； ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；术前肝功能Child分级A(5～6分)。排除标准：年龄小于18，或大于65岁；既往有腹部手术、创伤或皮肤过敏史；严重肺气肿、间质性肺炎或缺血性心脏病等不能耐受手术；1个月内连续全身性类固醇治疗；术前评估极高危；术前临床症状或影像学检查提示肿瘤已有远处转移；不能配合研究，如有语言理解障碍，中枢神经系统疾病等。本研究设计方案为前瞻性随机对照试验，经四川大学华西医院临床试验与生物医学伦理专委会审批通过(审批号：2014-63)。

1.2方法

1.2.1固定方法 (1)改进组：①材料准备。取3M加压固定胶带1卷，剪下1条规格为6 cm×12 cm的胶带,再将胶带以长为边,将宽折成3份,沿折线剪开至长6 cm,即剪成“川”字型(图1)。②固定方法及步骤。将“川”字型胶带整块的前端黏在皮肤上,并将剪开的后端上、下两条分别固定于引流管下方的皮肤上,将中间的一条环形螺旋式包绕引流管。胶带卷边或黏性降低时及时更换胶带,以保持引流管的有效固定。(2)常规组：将腹腔引流管用胶带固定于皮肤上,而后将腹腔引流管固定于床缘(图1)，胶带卷边或不黏时及时更换胶带,以保持引流管的有效固定。两组患者术后48 h内均使用自控式镇痛泵，嘱患者早期下床活动。必要时应用非甾体类止痛药物。当患者主诉疼痛且VAS评分大于或等于4分时，应用非甾体类止痛药(NSAIDs)加强镇痛。引流管固定示意图见图2。

A:传统固定方法；B:胶布剪切;C:固定

图1常规组固定示意图

A:前端固定于皮肤；B:上下两条固定于皮肤;C:螺旋式包绕引流管

图2改进组固定示意图

1.2.2评价指标及标准 患者复苏转至病房后，由专门的疼痛专科护士负责随访记录，采用视觉模拟评分法(VAS)[4]和Kolcaba 舒适度量表评价术后8、24、48 h疼痛程度和舒适度状况。观察并记录有无非计划性拔管，堵管率，首次排气和下床活动时间，术后住院时间，以及术后切口感染、腹腔感染、胆漏等并发症情况。

1.2.3舒适度 采用 Kolcaba 舒适度量表[5]进行舒适度评价，包括社会、心理、生理和环境 4 个维度，共 28 项。采用 Likert 4 级评分法，1 分表示非常不同意，4 分表示非常同意。反向题1 分表示非常同意，4 分表示非常不同意。得分28～112 分，得分越高表明越舒适。舒适度评价在患者术后1、3、5 d进行。问卷调查由两名主管护师负责发放、讲解填写方法并统一回收。患者完成问卷需要10～15 min，不能填写者由主管护师询问患者的具体情况并代为填写。共发放问卷133份，回收有效问卷133份，有效回收率为100% 。

2 结 果

2.1不同时段VAS 评分和舒适度比较 术后8和24 h，改进组VAS评分明显低于常规组，舒适度得分高于常规组(P<0.05)，术后48 h两组VAS评分和舒适度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两者患者不同时点VAS疼痛评分比较

a:P<0.05,与常规组比较

2.2术后康复、非计划性拔管和并发症发生情况 改进组术后住院时间，首次排气时间和下床活动时间明显短于常规组(P<0.05)，常规组有4例患者出现非计划性拔管，与改进组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。改进组和常规组术后均无导管堵塞、腹腔感染和切口感染发生，仅常规组术后有1例(2%)胆漏发生，差异无统计学意义(P>0.05)。所有入组患者均未出现严重的过敏反应，如皮肤过敏、皮肤损伤等。

表2 两者患者术后康复情况的比较

a：P<0.05，与常规组比较

3 讨 论

术后常规放置引流管的目的主要为预防性作用，通过引流手术创面和腹腔积血或积液，早期诊断术后胆漏及预防腹腔感染等方面中起着重要作用，因此腹腔引流仍为肝脏外科中最基本、最常用的技术之一[6-10]。尤其肝脏部分切除，对肝实质损伤大，术中出血多，肝脏创面术后渗血、渗液多，术后放置腹腔流管具有重要作用。但临床上患者在腹腔引流管留置期间,由于腹腔引流管的刺激、牵拉常感到不舒适或疼痛，限制其活动；或者因引流管固定不牢固,引流管容易发生移位、脱落，不仅增加患者的痛苦，同时延缓恢复速度。

FTS是一种新的外科理念，是利用现有手段将围术期各种常规治疗措施加以改良并重新优化、组合以加快术后恢复、降低病死率及缩短住院时间而采取的一系列综合措施[11-13]。本研究采用的3 M 加压固定胶带与传统固定方法相比更有优势。(1)从材质上，3M加压固定胶带具有弹性好、顺应性强的优点，是一种低过敏、高黏附性的透气胶带，可有效减少患者活动及更换透明敷料所致的导管移位[14]，保证了引流的有效性，能有效对抗引流物的重力和牵拉，提高了患者舒适度。 (2)从固定原理上讲，采用“川”字型螺旋固定方法增加了胶带与皮肤和引流管的黏合面积，固定更稳固；传统固定方法是直接用胶带将引流管和皮肤黏合在一起，随着患者体位变换很有可能导致引流管被折叠或者压迫，而改进组采用螺旋形固定法将引流管缠绕，既起到了固定作用又避免了引流管被折叠或者压迫导致引流不畅的风险。本研究结果显示采用3M加压固定胶带“川”字型螺旋固定的改进组术后引流量和常规组无明显差异，并未增加术后相关并发症，且术后8、24 h VAS评分明显低于常规组，舒适度高于常规组。常规组有4例患者出现非计划性拔管，明显高于改进组，这与既往研究结果一致[15]。同时本研究结果还显示改进组首次下床活动时间明显早于常规组，肛门首次排气时间和术后住院时间明显短于常规组，且不增加术后并发症发生率。这可能是因为采用3M医用透气胶带“川”字型、螺旋型固定的方法，该方法简单，取材容易，价格低廉，黏附性强，对皮肤刺激性小，加强了引流管的固定，减轻了患者在翻身活动时牵拉疼痛与刺激，降低了意外拔管的发生，保证有效引流[16-18]，从而能促进早期下床活动，增加其活动度，促进患者快速康复。

综上所述，采用改良后3M胶带以“川”字型螺旋固定法应用于肝切除术后腹腔引流管固定可减轻引流管牵拉痛，预防非计划性拔管，促进早期活动，进而促进胃肠功能恢复，是一种具有创造性、有效性的护理措施，也是一种安全有效、简单易行的快速康复措施，值得临床推广应用。