跨理论模型在血液透析患者中应用的Meta分析

刘小娟，杨 晓，秦殿菊△，李淑霞，焦丽艳

(1.承德医学院护理学院，河北承德 067000；2.河北工程大学附属医院肾内科，河北邯郸 056000)

血液透析是终末期肾病治疗的有效方法，改善患者的血液透析效果，促进患者的身心健康是临床护理工作的重点。跨理论模型(TTM)又称行为分阶段转变理论，其对个体行为改变过程及发生改变的影响因素进行了阐释,并根据行为改变的规律,在不同的阶段采取不同的干预措施，进而帮助个体构建健康的行为模式[1]。近年来，TTM被越来越多地应用于戒烟、戒酒、规律运动、体质量管理、慢性病防治等健康促进领域，并取得了较好的效果，其在血液透析患者中的应用多集中于自我管理、饮食控制、透析充分性、遵医行为、认知水平等方面[2-14]。本研究通过Meta分析，评价TTM对血液透析患者的干预效果，以期为临床护理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入及排除标准 检索2005年1月至2017年5月公开发表的涉及用TTM对血液透析患者进行护理干预的随机对照试验(RCT)。根据PICO原则制订纳入文献的标准如下。(1)研究对象为病情稳定且规律进行血液透析的患者，年龄大于18岁；(2)干预组应用TTM护理干预，对照组实施常规护理；(3)评价指标涉及体质量管理、血清磷水平、负性情绪、生存质量中的任意一项或多项。排除标准：无法获取全文、信息不全或有误、内容相似或重复报道的文献。

1.2检索策略 检索Cochrane图书馆未发现相关的系统评价与Meta分析，对中国知网、万方数据知识服务平台、维普、Pubmed、Science Direct、The Cochrane Library、Web of Science 等数据库进行检索，英文文献以(“Transtheoretical model”or“Transtheoretical”or“TTM” or“behavior change stages”)and“hemodialysis”为检索词，中文文献以(“跨理论模型”or“行为分阶段转变”or“分阶段转变”or“TTM”)and“血液透析”为检索词，检索时间为2005年1月至2017年5月。采用主题词与自由词相结合的方法，配合手工检索，进行反复预检筛查，进一步通读题目、摘要、全文，剔除不符合文献后纳入相关原始文献，必要时追踪获得文献的参考文献。

1.3文献筛选和资料提取 由两个研究员根据纳入和排除标准独立进行文献筛选，并应用统一表格整理纳入研究的相关信息，内容包括研究的基本资料、抽样方法、样本量、干预方法、干预时间、结果数据、研究对象失访情况、统计学方法等。若研究含有多组研究，提取与本文相关的研究组别。结果不一致时，交由第3名研究员进行评定。

1.4文献质量评价 两名研究员根据Cochrane手册5.1.0版RCT评价表独立进行文献质量评价，内容涉及7个方面：(1)实施随机方法；(2)实施分配隐藏；(3)实施盲法；(4)描述失访情况；(5)结局数据完整；(6)无选择性报道；(7)无其他偏倚。评价者对上述每项内容做出“是”“否”“不知道”的判断，全部评价为“是”则偏倚可能性小，文献质量较好(A级)，部分满足为中等(B级)，完全不满足为较差(C级)。结果不一致时，交由第3名研究员进行评定。本研究研究员均接受过相关课程学习。

1.5统计学处理 使用RevMan 5.0软件进行Meta分析。通过χ2检验评价纳入研究的同质性，P≥0.1，I2≤50%，表示各研究间同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析;P<0.1，I2>50%，表示各研究间异质性明显，如果异质性来源不能用临床异质性和方法学异质性解释，采用随机效应模型进行Meta分析；如果可从临床异质性和方法学异质性解释异质性的来源，可进行亚组分析或描述性分析；必要时应用敏感性分析验证结果是否稳定。计量资料采用相对危险度(RR)、连续性资料采用加权均数差值(SMD)进行分析。所有分析均按95%CI进行计算。整合结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1纳入研究的一般情况 预检获得文献246篇，去除重复或题名及摘要不符合要求的文献后余26篇，进一步阅读全文，排除结局指标不符合要求、信息不全的文献13篇，最终获得13篇，其中中文文献11篇，外文文献2篇。文献筛选流程图见图1，纳入研究的一般情况见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2文献质量评价 根据Cochrane手册5.1.0版RCT评价标准，对纳入的文献进行文献质量评价，所纳入的13篇文献均为B级[2-14]，均描述了失访情况，结局数据完整，无选择性报道及无其他偏倚，且干预组与对照组基线资料均具有可比性；10篇文献[2-9，11，14]描述了研究对象随机分配方法，3篇文献[10，12-13]未进行详细描述；13篇文献[2-14]均未提及分配隐藏及研究对象盲法的使用情况；12篇文献[2，4-14]干预实施者盲法使用情况不祥，1篇文献[3]未采用，见表2。

2.3Meta分析结果

2.3.1TTM干预对体质量管理的影响 4项研究[2-5]应用TTM理论进行体质量管理的研究，两项研究[2-3]采用体质量增加值(IDWG)/干体质量比值这一指标进行效果评价，同质性好(P>0.1，I2=0%),采用固定效应模式进行Meta分析，结果显示SMD=-1.48，95%CI：-1.89～-1.07，差异有统计学意义(P<0.05),见图2。两项研究[4-5]分别采用干体质量和IDWG进行效果评价，具有明显的方法学异质性，放弃Meta分析进行描述性分析，两项研究显示TTM干预组效果较好(P<0.05)。

表1 纳入研究的一般情况

续表1 纳入研究的一般情况

-:文中未提及；①：体质量管理；②：血清磷水平；③：负性情绪；④：生存质量

表2 纳入研究的评价结果

-：文中未提及

图2 两种方式对血液透析患者体质量管理影响效果的森林图

图3 两种方式对血液透析患者血清磷水平影响效果的Meta分析

图4 两种方式对血液透析患者负性情绪影响效果的Meta分析

图5 两种方式对血液透析患者生存质量影响效果的Meta分析

2.3.2TTM干预对血清磷控制水平的影响 5项研究[4、6-8、13]应用TTM理论进行血清磷控制水平的研究，各研究间存在异质性(P<0.1，I2=79%)，可能与测量方法与具体干预方案不同有关，放弃固定效应模型，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示SMD=-0.62，95%CI：-0.98～-0.26，差异有统计学意义(P<0.05)，见图3。进一步行敏感性分析，剔除任一项研究，原结果没有本质改变，具有良好的稳定性。

2.3.3TTM干预对负性情绪的影响 3项研究[3、9-10]应用综合性医院焦虑抑郁量表(HAD)[10]、抑郁自评量表(SDS)[9]、焦虑自评量表(SAS)[9]得分情况对患者的负性情绪进行了评价。由于测量工具的不同，研究之间存在异质性(P<0.1，I2=52%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，差异有统计学意义[SMD=-1.01，95%CI(-1.32～-0.69)，P<0.05]，见图4。进一步行敏感性分析，剔除任一项研究，原结果没有本质改变，具有良好的稳定性。

2.3.4TTM干预对生存质量的影响 5项研究[10-14]评价了TTM对血液透析患者生存质量的影响。3项研究[10-12]使用生存质量测定简表(WHOQOL-BEFF)评价患者的生存质量[11]。合并分析结果显示各研究同质性较好(P>0.1，I2=31%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示TTM护理干预组生存质量总体评分高于对照组[SMD=0.64，95%CI(0.38，0.91)，P<0.05]；生理领域评分高于对照组[SMD=0.37，95%CI(0.11，0.63)，P<0.05]；心理领域评分高于对照组[SMD=0.70，95%CI(0.44，0.97)，P<0.05]；社会关系领域评分高于对照组[SMD=0.76，95%CI(0.49，1.03)，P<0.05]；环境关系领域评分高于对照组[SMD=0.51，95%CI(0.25，0.77)，P<0.05]，见图5。2项研究[13-14]使用简明健康调查表(SF-36)[15]评价患者的生存质量。其中1项[13]仅对生存质量总体得分进行统计，1项[14]对各维度得分进行统计，放弃Meta分析进行描述性分析，其结果显示各研究TTM干预组的患者总体生存质量及各维度评分高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

3.1纳入的文献质量分析 纳入的文献质量评价均为B级,文献质量尚可。全部研究干预组与对照组患者的基本资料差异无统计学意义，基线具有可比性；均对研究对象的失访情况进行了描述，结局数据完整，无选择性报道，有助于避免测量偏倚、失访偏倚和发表偏倚的发生，未见其他偏倚情况。对血清磷水平及负性情绪等异质性较强的研究进行敏感性分析发现，其结果没有本质改变，说明本Meta研究结果较为可靠。但是，文献未提及是否进行分配隐藏，3项研究[10、12-13]未具体描述如何进行随机分配，且由于TTM属于心理学范畴，临床往往存在实验设计者同时担当干预者、结局评价者等多重角色，很难做到全盲，因此影响了纳入研究的质量，在以后的研究中应严格试验设计及实施，进行较高质量的研究。

3.2TTM护理干预对血液透析患者的影响 血液透析患者病程长且不可逆、治疗费用高、精神压力大，存在社会角色转变不适应、治疗依从性差等问题；透析期间体质量及血清磷水平等控制不佳，会增加机体的容量负荷，影响透析效果，导致病情加重，发生各种严重并发症[16-17]；焦虑、抑郁等负性情绪越严重，对患者生存质量影响越大，导致生存质量越差，严重影响着患者的生存质量[11]。针对血液透析患者现状，传统的健康教育对血液透析患者影响效果甚微，寻求有效方式引导透析患者改变其不良行为成为目前护理工作者的重要研究内容。曾雪燕[18]指出，针对患者行为改变的阶段性特点进行护理干预可以有效地协助患者改变其不健康行为。TTM认为个体行为改变需要经历前意向期、意向期、准备期、行动期、保持期5个阶段，针对个体在不同阶段的心理及行为问题，匹配相对应的措施对患者进行行为干预和健康教育，可促使患者的健康行为进入下一阶段直至该行为进入保持期[1]。对血液透析患者实施TTM护理干预，可针对性地解决患者的需求，充分调动患者的积极性，引导患者主动参与，增加其行为改变的信心[5]。本研究纳入的文献TTM干预内容多围绕自我管理、饮食、用药、运动、透析依从性等方面，采用访谈、集体授课、健康咨询活动等方法，为血液透析患者提供全面、具体、个性化的指导，对患者生理、心理等方面有着积极的影响，从而可提高患者的生存质量，与GHADDAR等[19]研究结果较为一致。

3.3研究局限性 (1)本研究纳入的高质量文献较少，且无法获取灰色文献，未发现阴性结果，存在一定的偏倚。(2)由于各组间纳入研究数量有限，无法绘制漏斗图来验证研究的稳定性。(3)纳入的文献多未对试验隐藏实施、描述盲法，增加了研究的偏倚风险。

研究表明，TTM护理干预可有效控制血液透析患者的体质量及血清磷水平，改善患者的负性情绪，提高患者的生存质量。TTM根据患者行为改变的不同阶段采取针对性的方法，促使其行为发生改变，形成良好的行为习惯。现有TTM护理干预相关研究报道较少，采取的测量量表及指标有所不同，干预时间较短，且存在不同程度的偏倚风险，未来需要更多的高水平的RCT研究来支持其干预的有效性。