互联网+自我管理模式在动静脉内瘘患者中的应用*

林亚妹，朱美娟，洪 曼，郭泽丽，肖 蕾

(海南医学院第一附属医院血液净化科，海口 570102)

动静脉内瘘(arterial venous fistulas，AVF)是中国最新血液透析指南中推荐的长期维持血液透析患者理想的静脉通路[1]。但是AVF相关并发症，包括血栓形成、狭窄、血管瘤形成等严重影响着AVF的功能[1-2]，一旦发生将影响血液透析的顺利进行，并且增加患者的负担。患者的自我管理能力对维护AVF的功能，预防AVF相关并发症的发生对保障血液透析效果意义重大。近年来，国内报道的提高患者自我管理能力的护理模式主要包括奥瑞姆自我护理模式[3]、交互分析模式[4]、聚焦解决模式[5]、协同护理模式[6]、微信群集群教育[7]等。上述护理模式均能在一定程度上提高血液透析患者的自我管理能力，但在其实施形式上过于单调，可持续性不强。随着互联网的广泛应用，互联网+自我管理模式也逐渐应用到慢性病患者的长期自我管理中，效果显著并且可行性强[8-10]。目前少见互联网+自我管理模式在AVF长期维持血液透析患者中的应用报道。为了增强长期血液透析患者的自我管理能力，减少AVF并发症的发生，延长其使用寿命，本研究对25例采用AVF长期维持血液透析患者采用基于互联网+的自我管理模式，观察这种模式对长期维护AVF功能及其对并发症的预防价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1-6月在本院血液净化科采用AVF行长期维持血液透析治疗的患者中纳入研究对象。纳入标准：(1)年龄大于18岁，意识清楚的门诊血液透析患者；(2)至少接受12个月的血液透析治疗，每周透析大于2次；(3)每天至少上网1次以上；(4)自愿参加本研究者。排除标准：(1)合并器质性心脏病、脑血管意外等严重心脑疾病者；(2)语言表达不清、有认知障碍的患者；(3)有严重精神障碍和恶性肿瘤等慢性病者。共计50例患者纳入研究，按照随机数字表法随机分为对照组(n=25)及干预组(n=25)。对照组进行常规管理模式，其中男15例，女10例，年龄45～68岁，平均(58.8±11)岁；干预组在常规管理的基础上运用互联网+自我管理模式对患者进行综合干预，男14例，女11例，年龄48～64岁，平均(58.8±12.6)岁。两组患者AVF亦采用聚四氟乙烯人造血管，由同一手术医生于上肢前臂成功置管。两组患者年龄、性别、透析频率等情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法 干预组采用基于互联网+自我管理模式。成立互联网+自我管理小组，包括咨询护理学专家2名、心理学专家2名、透析科资深护师3名、专职医生3名，负责互联网+自我管理方案的制定和实施。通过咨询专家、参考透析专科书籍、查阅文献等制定干预内容，主要包括：(1)AVF日常注意事项，包括内瘘避免压迫、碰撞、挤压，内瘘术肢不能测血压、输液及抽血等；(2)自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音，以保持内瘘血液通畅；(3)指导患者做“健瘘操”，即每日反复做握拳动作或前臂与上臂呈60度，上下摆动，手捏橡皮圈或握力球；(4)适合透析患者的运动方式；(5)日常生活中控制血压的注意事项；(6)瘙痒的应对措施；(7)提高生活质量的方式。由透析室护士每周在透析过程中对干预组的每位患者讲课1次，每次约30 min，对每位患者共授课4次。为了保证干预的质量，每次讲课完毕后进行书面问卷调查，调查内容包括患者对重点知识的理解掌握程度，还有哪些方面的需求，是否从中获益等等。对讲授重点不理解或有其他需求或疑问者单独进行当面讲解，直至患者完全理解并掌握为止。同时将授课内容上传至共享网络，同期搭建健康教育网络平台，通过微信开通交流平台。由干预小组成员在平台上随时解答患者疑问。为了保证患者的依从性，由干预小组成员每日于微信平台发布关注提醒，提醒并鼓励患者积极关注并参与互动。对照组仅进行常规护理，不进行任何干预措施。

1.3观察指标 分别于干预组干预1个月后，对照组纳入研究1个月后，对比两组患者自我管理能力，采用《血液透析患者自我管理量表》评定[11]。该量表包含 4 个维度：伙伴关系(4 个条目)、问题解决(5 个条目)、情绪处理(4 个条目)和执行自我照顾活动(7 个条目)，共 20 个条目。该量表采用 Likert 四级评分法，4、3、2、1 分分别表示总是、经常、偶尔、从不，得分范围为 20～80分，得分越高，表明患者自我管理能力越高。对两组患者进行为期1年的追踪随访，观察两组患者1年内AVF并发症包括血栓形成、狭窄、血管瘤的发生率。

2 结 果

2.1两组患者自我管理能力 干预组在干预1个月后自我管理能力得分高于同期对照组得分(t=6.13，P<0.01)，各维度得分干预组均高于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者自我管理能力评分

a：P<0.05，与对照组比较

2.2两组患者AVF并发症发生率 干预组1年内AVF共发生相关并发症4例(16.0%)，其中血栓形成2例，狭窄1例，血管瘤形成1例；对照组发生并发症11例(44.0%)，其中血栓形成7例，狭窄2例，血管瘤形成2例。干预组AVF并发症发生率低于对照组(χ2=4.67，P=0.03)。

3 讨 论

本研究尝试将互联网+自我管理模式运用到采用AVF进行血液透析的患者中，结果表明互联网+自我管理模式的干预能够显著增加患者的自我管理能力。作者认为，采用互联网+自我管理模式具有以下优势。首先，该模式具有较强的可行性。目前上网用户非常广泛，网络信息平台的建立也很方便，通过微信、QQ、微博等交流平台，可以实现随时随地信息交流畅通[7]。这使得对患者的干预不再局限于面对面交流，患者可随时在交流平台上提出自已遇到的问题，并得到及时的专业解答和指导。并且干预小组可随时通过微信平台给予适当的提醒和帮助，有助于提高患者依从性。而常规的护理干预往往是护士告知患者日常注意事项，患者的了解程度、日常依从性无法得到跟踪和指导。其次，互联网+自我管理模式具有较强的可持续性[8-9]。常规的自我管理干预通常是医患之间面对面讲解相关知识，患者在有限的时间内很难完全掌握，尤其是对于AVF的日常注意事项、监测AVF通畅的方法以及预防并发症的措施等，时间过长，患者往往会忽视。作者通过讲解后问卷调查形式，当面了解患者掌握程度，保证患者确实掌握自我管理的方法。并且，通过互联网+自我管理模式可使随时学习，随时随地提醒患者加强自我管理，不受时间和地点的限制[10]，保障了干预的可持续性。另外，互联网+自我管理模式具有高效性[12]。作者首先组成专业的干预小组，制定科学的干预计划和方案，在患者透析过程中进行集中干预，然后借用互联网交流平台，实现互通有无，提高了工作效率。由此可见，互联网+自我管理模式应用于采用AVF长期维持血液透析患者具有可行性、可持续性及高效性，能够提高患者的自我管理能力。

另外，本研究还发现互联网+自我管理模式有助于减少AVF并发症的发生。AVF常见的相关并发症包括血栓形成、狭窄、血管瘤等。通过互联网+自我管理模式干预指导患者在日常生活中注意内瘘避免压迫、碰撞等，做“健瘘操”、自我监测内瘘血流通畅情况等。这增加了患者对AVF并发症的预防的日常自我管理能力，从而减少了相关并发症的发生。

综上所述，互联网+自我管理模式能够显著提高长期采用AVF血液透析患者的自我管理能力，预防并发症的发生，并且可行性及可持续性强，值得推广应用，以延长AVF使用寿命，提高长期血液透析患者的生活质量和生存期。