帕洛诺司琼和格拉司琼预防眼科术后恶心呕吐绩效的比较

王丽珺,李文献,谭 放

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科，上海 200031)

术后恶心呕吐(PONV)是全身麻醉术后常见的并发症，据报道，眼科手术后PONV的发生率高达68%[1]，POVN可使患者眼内压增高从而导致手术失败。根据《术后恶心呕吐防治专家意见(2012)》[2]，5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗药能有效防治PONV 的发生。帕洛诺司琼是第二代的5-HT3受体拮抗剂，具有更强的结合力和更长的半衰期，但其价格明显高于目前临床常用的5-HT3受体拮抗剂格拉司琼。以往的研究多着眼于他们的临床疗效而忽略了费用，如何在提高医疗质量的前提下，最大程度地降低医疗费用，是近年来面临的新挑战[3]。本研究拟通过比较帕洛诺司琼和格拉司琼预防眼球摘除义眼座植入术后恶心呕吐的绩效，寻求预防PONV经济有效的方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究方案经本院伦理委员会批准后，采用随机双盲法，选择本院2012年12月至2013年5月择期行眼球摘除义眼座植入术的患者70例，随机数字表法随机分为帕洛诺司琼组(P组)和格拉司琼组(G组)，每组35 例。两组患者的年龄、性别、身高、体质量、吸烟史和晕动史等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄18 ～65 岁。排除标准为：术前24 h 发生过呕吐或使用过止吐药物；具有5-HT3受体拮抗剂过敏史；具有心肺脑血管病变。

表1 两组患者的一般资料比较(n=35)

表2 两组患者术中情况比较

*：P<0.0，与G组比较

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者术前禁食、禁水10～12 h，未用术前药。所有患者入室后常规给予血压、心电图、心率、动脉血氧饱和度监测。建立静脉通路，给予复方氯化钠注射液8～10 mL/kg。麻醉诱导前P组给予帕洛诺司琼0.25 mg(规格：0.25 mg/5 mL,齐鲁制药有限公司，批号：B1G1212017)，G组给予格拉司琼3 mg(规格：3 mg/3 mL,天衡制药有限公司，批号：120203)。专人抽药发药，格拉司琼用生理盐水稀释至5 mL。两组患者采用相同的麻醉方案，诱导药物为舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：2121128)0.3 μg/kg，丙泊酚(费森尤斯卡比公司，批号：16GB0106)2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，待肌肉松弛完全后置入喉罩，接麻醉机行机械控制呼吸，设置气道压力(10～15 cm H2O)、呼吸频率(12次/分)、吸呼比(1∶2)，监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，术中根据PETCO2值进行调整，维持PETCO2在30～40 mm Hg。维持药物为七氟醚1～1.2 MAC，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，按需追加舒芬太尼，维持心率和血压波动不超过基础值的20%。术毕常规肌肉松弛拮抗，拔管。

1.2.2观察指标 术后专人随访，记录术后4、24、48、72 h (T1、T2、T3、T4) 患者PONV 发生情况。PONV 按世界卫生组织(WHO)标准分为4 级:Ⅰ级为患者无恶心、呕吐状况；Ⅱ级为患者有轻微恶心但无明显呕吐状况；Ⅲ级为患者恶心明显有呕吐动作但无内容物呕出状况；Ⅳ级为患者严重呕吐状况。Ⅱ级及以上视为有PONV 发生，同时记录患者与使用5-HT3受体拮抗药相关的不良反应。

1.2.3麻醉费用 记录每例患者的麻醉费用，包括麻醉操作费、麻醉材料费和麻醉药物费。

1.2.4成本效果比 计算两组患者各个时点的成本效果比(成本/效果)，即麻醉费用/未发生PONV例数。每例患者的麻醉费用记为成本，未发生PONV例数记为效果，计算两者的比值。

2 结 果

2.1术中一般情况比较 两组组患者的麻醉时间、拔管时间、术中丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵和七氟醚用量差异均无统计学意义(P>0.05)，但P组的麻醉费用高于G组(P=0.02)，见表2。

2.2PONV情况及成本效果比 术后T1、T4，两组患者PONV的发生率差异无统计学意义(P=0.21，P=0.56)。术后T2、T3，P组PONV的发生率及严重程度显著低于G组(P=0.02，P=0.03)，各时点两组患者PONV均以Ⅱ级为主；术后4、24、48 h帕洛诺司琼的成本效果比均优于格拉司琼(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时点PONV情况的比较(n=35)

*:P<0.05，与G组比较

2.3不良反应 观察期间，P组1例患者发生轻微头痛，其余未见明显不良反应。

3 讨 论

眼科手术是发生PONV的高危因素之一，其高发生率可能与术后一过性视力失真扭曲、眼肌紧张、眼球呕吐反射、术中刺激三叉-迷走神经反射有关[4]。本研究G组患者术后24 h PONV的发生率高达65.7%，与文献报道一致[5]。PONV会使患者感到不安和痛苦，严重时可引起口裂开、水电解质和酸碱紊乱、吸入性肺炎等，影响患者恢复和增加住院时间及治疗费用。据报道，预防PONV被认为和术后镇痛同样重要[6]，患者愿意支付100美元用于PONV防治[7]。

研究发现，呕吐反射相关区域有很高的5-HT3受体的浓度[8-9]。5-HT3受体具有引起细胞膜去极化和神经元兴奋的效应，主要分布于中枢神经系统中具有催吐化学感受器的极后区和外周小肠壁内神经丛。帕洛诺司琼是第2代5-HT3受体拮抗剂，其独特的化学结构，使之有更强的结合力(pKi =10.45) ，半衰期更长(大约40 h) 。帕洛诺司琼可阻断呕吐反射中枢外周神经的突触前5-HT3受体的兴奋，直接影响中枢神经系统5-HT3受体传递的迷走神经传入区的作用，阻止信号传递到5-HT3受体触发区，减少PONV 的发生率[11]。有研究表明，与安慰剂相比，单剂量静脉注射0.075 mg 帕洛诺司琼，可以明显改善术后24 h 内的PONV 完全缓解率，降低恶心程度和减少救助药物的使用[10]。帕洛诺司琼引起5-HT3受体内化从而导致受体功能长期抑制[12]。

本研究发现，各组患者的一般资料、术中麻醉药物用量差异均无统计学意义，因而可以认为各组PONV 发生情况的差异取决于各组镇吐药物使用的差异。本研究结果表明，眼球摘除义眼座植入术后PONV主要为Ⅱ～Ⅲ级，并可延续至术后72 h。术后4 h内帕洛诺司琼组与托烷司琼组的PONV 发生情况无明显差异，说明两种药物均可有效防治术后早期的PONV，但术后4～48 h帕洛诺司琼组PONV的发生率明显低于格拉司琼组，显示出帕洛诺司琼特有的药理特性所带来的较长作用时间，有效地减少了术后迟发PONV的发生。

成本效果分析是药物经济学的一种研究方法，用于选择达到某一治疗效果时所需费用最低的治疗方案[13]，采用成本效果比(C/E)体现[14]。结果表明，虽然帕洛诺司琼组的麻醉费用高于格拉司琼组，但T1～T3各时点的成本效果比均优于格拉司琼组，提示采用帕洛诺司琼预防PONV经济有效。

综上所述，术后较早发生的PONV帕洛诺司琼与格拉司琼的防治效果相似，但帕洛诺司琼能增强镇吐的时效和疗效。虽然帕洛诺司琼增加了麻醉费用，但其成本效果比优于格拉司琼，对眼球摘除义眼座植入术PONV的防治，是一种经济有效的方法。