损伤控制性手术对急性腹部创伤患者临床结局及炎性反应的影响

吴 畏,张建涛,王军堂,钱恵岗

(青海省人民医院急诊外科,西宁 810003)

近年来，交通事故导致的急性腹部创伤、腹部脏器破裂、出血发生率越来越高。从1980年开始，外科学界开始采用损伤控制性手术(DCL)来救治因为创伤导致的重要脏器损伤的患者。研究结果显示，对于急性腹部创伤合并脏器破裂的患者采用DCL，尤其是采用辅助动脉栓塞(TAE)技术可以使患者生存率达到80%[1-3]。但是，严重的腹部脏器破裂导致的大出血仍然是患者主要的死亡原因之一。FALZONE等[4]的研究结果显示，腹部脏器损伤美国创伤学会器官损伤量表(AAST-OIS) Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级的死亡率分别为25%、46%以及80%。本研究旨在采用回顾性研究的方法评估DCL在治疗急性腹部创伤合并腹部脏器破裂、出血的临床经验和成果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年1月至2015年12月，共有100例腹部创伤造成的腹部脏器破裂、出血的患者在本院接受了治疗。纳入标准：损伤部位大于2个的复合型损伤、未出现发热现象、患者凝血酶原时间(PT)>16 s、凝血激活酶时间大于50 s、输血量大于10 U、手术时间大于3 h、ISS评分大于16分；排除标准：伤前有严重心、肺、肝、肾等器官障碍、有腹部手术史、恶性肿瘤以及不愿参与本研究者。所有患者根据AAST-OIS分级均大于或等于Ⅱ级。根据采用治疗方式的不同分为对照组(n=58)与观察组(n=42)。

1.2方法 对照组：患者入院后直接进行1期确定性手术。观察组：患者采用DCL，患者入院后、各科室工作人员密切合作，对患者术前身体各项机能指标进行监控，根据患者实际情况，先处理最危及生命的损伤，可采取填塞、结扎、切除等方式对患者进行出血控制，然后进行污染控制和清理，主要部位为消化道和泌尿道等内容物，根据患者是否需要二次手术留置相应的留置管道并固定，最后关腹。损伤控制性手术完成后，将患者送入ICU病房进行观察，根据情况对患者进行扩容、补液、纠正酸中毒及电解质紊乱等，积极抗炎抗感染治疗，同时加强营养支持并及时联合各科医生会诊，待患者体温、血流动力学及凝血功能等各项生理功能稳定后进行下一步确定性手术。

1.3评估指标 比较两组患者术后24 h肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、血小板、血红蛋白、手术方式、辅助TAE和临床结局。患者的损伤情况根据AAST-OIS进行分级[5]：Ⅰ级为腹腔轻度损伤；Ⅱ级包括十二指肠、小肠结肠、直肠损伤；Ⅲ级包括腹腔血管、胸壁、膀胱、尿道、输尿管损伤；Ⅳ级包括心脏、肺脏、胸腔血管及膈肌损伤；Ⅴ级包括肝脏、脾脏损伤；Ⅵ级包括肝外胆管、胃、食道、阴道、外阴及子宫损伤。

2 结 果

2.1两组患者的一般临床特征比较 两组患者在年龄、性别构成、术前损伤程度评分(ISS)、PT、活化部分凝血酶时间(APTT)、损伤严重程度分级以及损伤位置等一般临床特征方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者的死亡率比较 对照组30例患者死亡，死亡率51.72%。观察组5例患者死亡，死亡率11.90%。观察组的死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者的术后严重并发症比较 观察组术后出现严重并发症16例：出血4例、胆系感染4例、败血症4例、导管引流不畅2例、肝脓肿2例；对照组术后出现严重并发症30例：胆系感染7例、败血症7例、出血6例、导管引流不畅5例、肝脓肿5例；两组严重并发症发生率分别为38．10%与51．72%，差异有统计学意义(P<0．05)，见表2。

2.4两组患者住院时间比较 观察组和对照组患者的住院时间分别为(12．4±2．5)d与(19．8±4．0)d，差异有统计学意义(P<0．05)。

2.5DCL对TNF-α、CRP水平的影响 观察组生存患者的TNF-α和CRP水平明显低于对照组生存的患者，见表3。

表1 两组患者一般临床特征比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较(n)

表3 损伤控制性手术对TNF-α、CRP水平的影响

3 讨 论

近年来，随着我国国民经济的高速发展，交通运输业也相应得到了高速的发展。因此，交通事故导致的急性腹部创伤、腹部脏器破裂、出血也表现出发生率越来越高的趋势。1980年开始，外科学界开始采用DCL来救治因为创伤导致的重要脏器损伤的患者。尤其是对于血流动力学状态不稳定的患者，特别需要DCL控制出血。BAGHDANIAN等[6]将“损伤控制性手术”定义为通过手术初步控制出血和感染，待患者病情稍微稳定之后进行伤口缝合，最终在ICU完全恢复患者的生理功能。至今，DCL已被广泛接受为严重的脏器损伤的主要救治手段[7-8]。

自2011年以来，本院急诊外科采用DCL来救治创伤性肝破裂出血的患者。本研究结果显示，与对照组相比较，观察组的死亡率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，这和国内外的研究结果是相符的。2016年，KALIL等[9]报道在过去的25年间肝损伤死亡率降低的主要原因包括：(1)采用了DCL技术；(2)采用了TAE技术；(3)手术技术的进步；(4)术中肝静脉损伤的减少。

此外，传统的急诊医学抢救模式往往由于过度地追求外科手术的完美，导致一些危重患者的手术时间过长。尽管手术本身非常成功，但是由于凝血功能障碍、酸中毒等一系列的术后并发症，患者术后的生存率不高。而DCL并不追求手术操作的完美，而以快速和简单地控制损伤为目的。DCL通常分为3个步骤来完成。第一步是急诊手术，其目的在于控制出血，稳定患者的生命体征；第二步是采用药物治疗的手段帮助患者恢复重要脏器的生理功能；第三步是当患者的身体机能能够承受第二次手术时，进行第二次手术，以全面修复各脏器的损伤，预防感染的发生[10-13]。本研究结果显示，观察组术后出现严重并发症16例；对照组术后出现严重并发症30例；两组严重并发症发生率分别为38．10%与51．72%，观察组的并发症的发生率和住院时间均明显低于对照组(P<0．05)。这提示与传统的手术方式相比较，DCL能够使患者更快地恢复生理功能，获得较好的预后。

腹部有人体大多数的重要器官，一旦发生破裂出血，将会严重影响患者的生理功能，对患者的健康和生命安全造成严重的威胁。腹部脏器损伤主要表现为“三联征”，即低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍，而患者血清炎症因子水平的高低直接影响三联征的严重程度[14-16]。本研究结果显示，接受了损伤控制性手术后生存的患者的TNF-α和CRP水平明显低于接受了1期确定性手术后生存的患者。该结果提示，DCL可以明显抑制患者的炎性反应，降低患者的炎症因子水平，一方面为再次手术创造了良好的条件，另一方面也可以降低患者的术后死亡率，有利于患者的预后和转归。

综上所述，即使采用了一期确定性手术，急性腹部创伤、急性腹部脏器破裂、出血仍具有较高的死亡率。而损伤控制性手术对该类患者具有较好的效果，可以降低死亡率和并发症发生率，值得临床上大力推广应用。