综合干预对部分Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物合理性的影响

韩学诚，夏宗玲

(1.南京医科大学附属常州第二人民医院药学部，江苏 常州 213164； 2.苏州大学附属第三医院药事科，江苏 常州 213003)

根据《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》[1]《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[2]等文件精神，为继续加强和规范Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物管理，减少细菌耐药性产生，全国各医疗机构制定了管理政策[3-4]，临床药师也发挥了一定作用[5-7]。苏州大学附属第三医院(以下简称“该院”)自2015年10月对抗菌药物临床应用实施了一系列综合干预措施。本研究调查分析该院综合干预措施实施前后部分Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性，评估干预效果，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院病历管理系统，随机抽取综合干预前(2015年3—10月)、综合干预后(2017年3—10月)该院甲状腺手术、乳腺手术及疝气手术3种典型 Ⅰ 类切口手术病历各80份。综合干预前的240例 Ⅰ 类切口手术患者中，男性80例，女性160例；年龄30～79岁，平均53.2岁。综合干预后的240例 Ⅰ 类切口手术患者中，男性92例，女性148例；年龄22～81，平均48.4岁。综合干预前后患者性别、年龄等基线资料的均衡性较高。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，设计Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查表，内容包括：患者基本情况，如性别、年龄、出入院时间、诊断、手术名称、手术时间及持续时长等；用药情况，如是否使用抗菌药物、给药时间、抗菌药物种类与名称、用法与用量及用药疗程等[8]。详细阅览抽取的Ⅰ类切口手术病历并逐项填写调查表，比较综合干预前后Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率、品种选择合理率、预防性给药时间合理率及预防性用药疗程合理率等。

1.3 用药合理性评价标准

根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[2]《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[9]《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[10]及相关文献，制订Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准；由于《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》发布于2015年8月，因此，综合干预前预防性给药时间以术前0.5～2.0 h为合理，综合干预后以术前0.5～1.0 h为合理，见表1。

表1 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria of the rationality of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incisions

1.4 综合干预措施

(1)建立围术期抗菌药物合理应用规范：在医政部门牵头下，药学部与医政处根据国家下发的各项文件，结合该院实际情况，修订了该院抗菌药物分级管理制度和围术期预防性应用抗菌药物合理性评价标准，并发放至各临床科室及手术室负责人。(2)加强医务人员抗菌药物合理使用的培训：在全院外科范围内进行Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物合理应用的讲座，并对常见不合理情况进行了针对性的强化。(3)临床药师指导合理用药：临床药师参与临床查房、会诊和病例讨论，审核甲状腺手术、乳腺手术和疝气手术医嘱，发现问题及时与医师交流，宣讲上述3类手术常规不需预防性应用抗菌药物。(4)加强监管，完善奖惩机制：组织医务处、药学部及各临床科室专家组成“抗菌药物合理应用评价专家组”，每月抽取出院病历进行点评和讨论，对抗菌药物应用存在问题的科室及个人提出反馈意见，对多次提醒仍存在问题者给予通报及相应的经济处罚。(5)纳入绩效考核机制：将抗菌药物使用情况纳入每月医疗质量管理考核标准，对于使用不合理的科室给予扣除相应的质控分数及绩效管理奖[11]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件，对综合干预前后Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用率、各项指标合理率变化趋势进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 综合干预前后3种Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率及适应证情况比较

综合干预后，甲状腺手术、乳腺手术和疝气手术围术期抗菌药物预防性使用率及上述3种 Ⅰ 类切口手术围术期抗菌药物总预防性使用率明显低于综合干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。综合干预后，所有预防性使用抗菌药物的病历中，有预防性用药适应证[如手术范围大、手术时间长及污染机会增加；高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植术者)及营养不良等]患者所占比例为88.89%(8/9)，明显高于综合干预前的52.38%(33/63)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 综合干预前后3种Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率比较Tab 2 Comparison of prophylactic application rates of antibiotic among three type Ⅰ incisions before and after comprehensive intervention

2.2 综合干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性给药时间及疗程比较

综合干预后，Ⅰ类切口手术预防性给药时间合理率明显高于综合干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；综合干预后，Ⅰ类切口手术预防性用药疗效由综合干预前的1～4 d(平均2.5 d)缩短至1.0 d(平均1.0 d)，见表3。

表3 综合干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性给药时间及疗程比较Tab 3 Comparison of timing of prophylactic administration and treatment courses of type Ⅰ incisions before and after comprehensive intervention

2.3 综合干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择

综合干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的病历中，均只使用了1种抗菌药物。综合干预前，预防性用药涉及4类9个品种，其中使用头孢菌素病历43份，β-内酰胺+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂病历12份，青霉素类药物病历4份，单环β-内酰胺类药物(氨曲南)病历1份；综合干预后，预防性用药涉及1类2个品种，均为第1、2代头孢菌素，已不再使用β-内酰胺+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、青霉素类药物及单环β-内酰胺类药物(氨曲南)，见表4。

2.4 综合干预前后Ⅰ类切口手术术后愈合情况

综合干预前后Ⅰ类切口手术患者均为甲级愈合，均无继发医院内感染，均未发现与用药相关的严重不良反应。

3 讨论

3.1 综合干预前 Ⅰ 类切口手术围术期预防性用药存在的主要问题

表4 综合干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种选择Tab 4 Drug selection of prophylactic application rates of antibiotic in type Ⅰ incisions before and after comprehensive intervention

综合干预前，Ⅰ类切口手术围术期预防性用药存在以下问题：(1)预防性给药不当。有43例患者术后才开始给药，错过了抗菌药物预防的最好时机。(2)预防性用药级别偏高。按照有关文件规定，Ⅰ类切口手术中甲状腺手术、乳腺手术及疝气手术不推荐预防性使用抗菌药物，如有预防性用药适应证时，应以第1、2代头孢菌素为主。而调查发现，有17例患者使用其他β-内酰胺类抗菌药物作为预防性用药。(3)预防性用药疗程偏长。一般认为，上述3种Ⅰ类切口手术应在术前预防性用药1次，最多不超过24 h即应停药。但调查发现，仅不到70%的患者预防性用药疗程符合规定。

3.2 综合干预后Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性明显提高

3.2.1 预防性用药率：经过1年多高标准、严要求的综合干预，至2017年底，该院甲状腺手术、乳腺手术和疝气手术3种典型Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物总预防性使用率已由综合干预前的26.25%明显降至3.75%，其中有预防性用药指征患者所占比例也由综合干预前的52.38%升至88.89%。

3.2.2 预防性给药时间与疗程：(1)综合干预后，预防性给药时间合理率由综合干预前的31.75%升至88.89%，但术中追加给药率从0%升至11.11%。分析发现，导致术中给药率升高的原因主要包括，①部分医务人员对讲座内容的理解偏差，对相应政策规范没有认真学习理解。如讲课中提及手术时间长、出血量>1 500 ml，可以术中补一剂药物，手术医师理解为术中给药也是合理的。②临床药师更倾向于以临床研究和循证医学证据向医务人员讲授给药时间、用药疗程确定的依据，未说明点评标准，导致很多临床医师在讲座结束后仍不知具体应如何进行预防性用药。③临床医师对手术室及病房洁净度不信任，担心切口受到环境中细菌的污染，或规避术后感染风险而过多依赖预防性使用抗菌药物；患者及家属担心感染或并发症等原因要求临床医师使用抗菌药物等[12]。针对上述原因，该院专门针对医务人员开展了抗菌药物合理应用相关政策法规的解读与学习培训[13-14]，培训后进行考核，通过者才具有使用抗菌药物的资质；同时，加强手术室的管理和维护，加强设备仪器、器械和手术用具的消毒，定期组织相关部门进行督查，发现问题及时处理。(2)延长预防性用药疗程对预防术后感染并无意义，且会增加细菌耐药的机会[15]。点评标准指出，预防性用药疗程原则上不超过24 h。综合干预后，平均预防性用药疗程降至1.0 d，与围术期预防性用药管理结合各科室抗菌药物使用数(用药频度)管理有关。

3.2.3 预防性用药的品种选择：综合干预后，预防性用药品种从综合干预前的4类9个品种降至1类2个品种。其中，单环β-内酰胺类药物注射用氨曲南在该院归为特殊使用级抗菌药物，因此，其为点评中重点关注的品种。相关政策法规严令禁止Ⅰ类切口手术使用任何特殊使用级抗菌药物。虽然注射用头孢硫脒为第1代头孢菌素，但仍不建议用于Ⅰ类切口手术围术期预防性用药。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[2]明确规定，甲状腺手术、乳腺手术和疝气手术原则上不预防性使用抗菌药物，如有适应证，首选第1代头孢菌素如注射用头孢唑林钠。目前该院仍存在上述3种手术预防性使用抗菌药物的现象，仍需加强药物品种选择的管理和宣教。

综上所述，针对Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性给药时间不当、品种选择不合理及疗程过长等问题，该院领导和党委高度重视，各部门通力协作，实施了制订各项管理规范及监督措施、临床药师提供技术支持和讲座等综合干预措施，使Ⅰ类切口手术围术期预防性用药正逐步合理化、规范化，但仍存在一定的问题，需持续改进。