阶梯式应用抗组胺药物治疗变应性鼻炎的临床效果观察

容令新 莫火弟 王泽光

【摘要】 目的：研究阶梯式应用抗组胺药物治疗变应性鼻炎的最佳治疗方案。方法：选取2014年7月-2016年7月来自本院耳鼻喉门诊的变应性鼻炎患者217例，设置三级阶梯式治疗方案，比较观察三组的治疗效果及不良反应情况。结果：三级阶梯式治疗后，第三级治疗组的总有效率为77.19%，均明显高于第一、二级治疗组的62.21%、30.49%，差异均有统计学意义（字2=4.47、29.34，P=0.034、0.001）；第一级治疗组明显高于第二级治疗组，差异有统计学意义（字2=24.08，P=0.001）。结论：治疗变应性鼻炎首选使用第三代抗组胺药物联用，对治疗效果不满意的患者选择在第三代抗组胺药物的基础上再加用白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特，可取得满意的治疗效果。

【关键词】 变应性鼻炎； 抗组胺药物； 阶梯式治疗； 白三烯受体拮抗剂

【Abstract】 Objective：To study the best treatment of allergic rhinitis by ladder-type antihistamines.Method：A total of 217 patients with allergic rhinitis in Otolaryngology Clinic from July 2014 to July 2016 were selected，three grades of ladder-type treatment were set up，the treatment effects and the adverse reactions were compared and observed.Result：After three grades of ladder-type treatment，the total effective rate of the third grade treatment group was 77.19%，which was significantly higher than those of the first，second grades treatment group 62.21% and 30.49%，respectively，the differences were statistically significant（字2=4.47，29.34，P=0.034，0.001）；the first grade treatment group was significantly higher than that of the second grade treatment group，the difference was statistically significant（字2=24.08，P=0.001）.Conclusion：In the treatment of allergic rhinitis，the third generation of antihistamines combined with other antihistamines is preferred，and the patients who are not satisfied with the treatment effect choose to add leukotriene receptor antagonists such as Montelukast on the basis of the third generation of antihistamines，which can obtain satisfactory treatment effect.

【Key words】 Allergic rhinitis； Antihistamine drug； Ladder-type treatment； Leukotriene receptor antagonist

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.005

变应性鼻炎是一种发生与鼻部黏膜的高敏反应，是因接触致敏变应原使得特异性递质激活效应细胞释放炎性介质而引发的，其发病率与遗传、环境、地理区域、文化差异有关。据调查显示，全球变应性鼻炎患者占10%～14%[1-2]，美国约有16%的成人确诊[3]。因此，很多学者已将缓解鼻炎症状的药物治疗方案的选取作为一项重要的科学研究，以便有效地改善患者的临床症状及生活质量。在2012年英国变态反应和临床免疫学会（BSACI）及护理标准委员会（SOCC）修订的《荨麻疹及血管神经性水肿治疗指南》，当中提出阶梯式应用抗组胺药物对抗组胺所引起的变态反应，在治疗指南中对使用低阶组抗组胺药物无效或未达治疗效果的患者通过升阶梯应用抗组胺药，从而达到满意的治疗效果，在指南中指出已有超过1万美国及欧洲慢性荨麻疹患者通过阶梯式抗组胺治疗获益，现时有超过30家的大型医疗机构正使用阶梯式应用抗组胺药物方法对超过6 000名长期需要使用抗组胺药物的患者进行长期临床应用及观察[4-5]，以求获得各阶梯应用抗组胺药物治疗过程中的量效关系及不良反应情况。在我国联合多种抗组胺药物治疗组胺引起的变态反应疾病近年已大范围应用，但按照BSACI治疗指南的阶梯式应用抗组胺药物未见有正式文章发表。近年来，本院通过回顾性分析变应性鼻炎患者采用BSACI治疗指南中的阶梯式抗组胺药物治疗的疗效，为变应性鼻炎患者的治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月-2016年7月均来自肇庆市第一人民医院耳鼻喉门诊的变应性鼻炎患者217例。纳入标准：均符合变应性鼻炎的诊断标准，诊断标准采用2009年版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》，包括：（1）至少有以下两项临床症状，喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒，症状持续时间至少1 h，并伴有结膜充血等眼部症状；（2）出现鼻腔黏膜水肿体征；（3）鼻腔分泌物中嗜酸性粒细胞增加；（4）抗原抗体实验阳性[6-8]。排除标准：（1）身体状况差，无法耐受相关检查或相关治疗程序；（2）检查发现存在多种疾病或正接受其他疾病系统研究治疗；（3）有精神分裂症病史等。对应患者的治疗效果按BSACI治疗指南中的升阶梯方法再细分升阶组别，并对照相应的阶梯组别应用抗组胺药物，从而观察同一个患者在疾病临床表现及进程中对治疗反应性的关系。所有患者对本研究知晓并签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批準。

1.2 治疗方法 本次治疗程序严格按照BSACI的阶梯式抗组胺药治疗指南规定，所有患者均应用鼻用糖皮质激素及鼻内减充血剂，服用抗组胺剂者须避免过度饮酒、从事复杂操作工作。初始治疗用盐酸西替利嗪分散片（生产厂家：宜昌长江药业有限公司，国药准字：H20040308，商品名：喜宁，规格：10 mg）10 mg，1次/d，联合地氯雷他定分散片（生产厂家：海南普利制药股份有限公司，国药准字：H20040972，商品名：芙必叮，规格：5 mg）5 mg，1次/d，口服治疗，用药治疗2周后，病情分级“有效”“进步”及“无效”组进入第二级治疗组，“显效”组则继续原有治疗方案。第二级治疗组用盐酸西替利嗪分散片10 mg，1次/d，联合地氯雷他定分散片5 mg，1次/d，晚上睡前加服马来酸氯苯那敏片（生产厂家：广东南国药业有限公司，国药准字：H34022601，商品名：马来酸氯苯那敏片，规格：4 mg）4 mg，1次/晚，口服治疗，用药治疗2周后，病情分级“有效”“进步”及“无效”组进入第三级治疗组。第三级治疗组用盐酸西替利嗪分散片10 mg，1次/d，联合地氯雷他定分散片5 mg，1次/d，晚上睡前加服孟鲁司特片（生产厂家：杭州默沙东制药有限公司，国药准字：J20070058，商品名：顺尔宁，规格：10 mg）10 mg，1次/晚，口服治疗，阶梯用药情况，见表1、2。

1.3 观察指标与判定标准 症状、体征分级：症状分为喷嚏、流涕、鼻塞及鼻痒4个标准，症状由轻到重，分别记录为1、2、3分；体征分为3个等级，分别记录为1、2、3分：下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲可见为1分；下鼻甲紧靠鼻底、鼻中隔，但存在小缝隙为2分；下鼻甲紧靠鼻底、鼻中隔，未见中鼻甲或中鼻甲息肉样变为3分[3]。见表3。用药治疗2周后，依据体征和症状分级的积分判定临床疗效：病情分级降低超过65%为“显效”；积分降低26%～65%为“有效”；积分降低在26%以下分为“进步”和“无效”，其临床症状、体征表现为临床症状持续时间缩短（进步）或临床表现无改变（无效）。对治疗效果为“有效”“进步”及“无效”的患者直接升一阶梯，对升阶梯的患者使用新一级阶梯的抗组胺药物，重新观察治疗过程中的治疗反应情况，如此类推直至第三级阶梯治疗完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用F检验，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料及体征评分情况比较 三组患者的性别、年龄一般资料及体征评分情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表4。

2.2 三组治疗效果情况比较 治疗后，第三级治疗组的总有效率为77.19%，均明显高于第一、二治疗组的62.21%、30.49%，差异均有统计学意义（字2=4.47、29.34，P=0.034、0.001）；第一级治疗组明显高于第二级治疗组，差异有统计学意义（字2=24.08，P=0.001）。见表5。

2.3 三组药物不良反应情况比较 第一、三级治疗组不良反应发生率均明显低于第二级治疗组，差异均有统计学意义（字2=5.896、4.282，P=0.015、0.039），见表6。

3 讨论

目前，公认的变应性鼻炎的发病机制为：特异性个体接触致敏原后发生Ⅰ型变态反应，因此该种疾病的治疗主要为阻断H1受体拮抗炎症递质。近年来，随着人们对炎症因子（组胺、白三烯C4、IL-3、IL-8、前列腺素D2、ICAM-1等）认识的逐渐增加，上述发病机制中引发过敏级联反应的路线发生变化，极易导致治疗效果不佳[9-11]。在2012年《关于荨麻疹及血管神经性水肿治疗指南》中提出：多种方式联合应用抗组胺药治疗变应性鼻炎具有較好的效果，另外对于部分常规抗组胺治疗效果不佳者还可通过阶梯式联用多种抗组胺药物的方式进行进一步治疗[12-14]。因在实际工作中开超说明书治疗量的药物需逐个患者填写申请表格，所以该次研究直接从第三级阶梯治疗开始，针对门诊患者的实际情况，本次研究取消BSACI的第六级阶梯治疗。

第一级治疗组使用的地氯雷他定和盐酸西替利嗪皆属第三代抗组胺药物，可选择性地拮抗外周H1受体，阻断H1受体，拮抗炎症递质，缓解临床症状[15-17]。Di Lorenzo G关于第三代抗组胺药物治疗变应性鼻炎中表明：治疗2 d后，17%患者鼻塞症状减轻[18]。本次研究也证明第三代抗组胺药物都具有显著的高选择性的抗H1受体作用，且不易通过血脑屏障，耐受性好[19]。从研究结果可见，在对变应性鼻炎的治疗中第三代抗组胺药物联用可作首选治疗方案。第二级治疗组的治疗效果和不良反应发生率都与另外两级治疗组有显著性差异，对比第一级治疗组加用了氯苯那敏，其是第一代抗组胺药物，具有半衰期短、作用迅速的特点，但会通过血脑屏障，从而产生镇静的作用[20]，本次研究中将其放在晚上睡前服用，原意是发挥其药理作用并减少副反应，但研究结果表明效果并不理想，针对门诊治疗的特殊性，以后的治疗方案可把此联用方案剔除。第三级治疗组加用的孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂，可抑制半胱氨酰白三烯（CysLT1）受体，改善鼻部气道阻力增大和鼻阻塞的症状，但目前的研究认为：孟鲁司特钠对CysLT2受体无拮抗作用。研究结果显示孟鲁司特联用第三代抗组胺药物，可有效抑制过敏级联上多个位点释放炎症介质，达到协同作用，从而改善患者的临床症状及体征，且药物安全性好，可作第一级治疗组无效时的进阶治疗方案。

本次研究根据BSACI发表《关于荨麻疹及血管神经性水肿治疗指南》针对本院门诊的变应性鼻炎患者制订了三级阶梯治疗方案，研究结果显示治疗变应性鼻炎首选使用第三代抗组胺药物联用，对治疗效果不满意的患者选择在第三代抗组胺药物的基础上再加用白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特，可取得满意的治疗效果。而且患者的耐受性好、不良反应发生率低，可为难愈型的慢性变应性鼻炎患者提供合适的治疗方案，提高患者的生活质量。

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