慢性踝关节不稳定患者单纯修复距腓前韧带的临床疗效观察

钱源源

1.苏州大学附属常熟医院手足外科,江苏常熟 215500；2.常熟市第一人民医院手足外科，江苏常熟 215500

运动损伤中，踝关节扭伤的发生概率相对较高，据报道显示美国每天发生该损伤的数量高达23 000个[1]。踝关节扭伤的复发率较高，研究报道，踝关节扭伤复发率为56%～74%[2]。而反复的踝关节外侧扭伤，则是造成慢性踝关节不稳的重要原因。该院对2015年10月—2017年10月收治的28例慢性踝关节不稳病人，采取可吸收锚钉结合改良Brostrm法单纯修复距腓前韧带的方式治疗，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的28例慢性踝关节不稳患者，其中男性17例（左足5例，右足12例），女性11例（左足 5 例，右足 6 例）；年龄 17～52 岁，平均（27.5±4.28）岁。病例纳入标准：①有踝关节扭伤史，且同侧≥2次，病程超过6个月；②前抽屉试验阳性；③MRI提示ATFL损伤，伴或不伴CFL损伤。排除标准：①有踝关节骨折或手术史；②伴有足踝畸形或踝关节骨软骨损伤；③有全身系统性疾病；④伴有患肢神经肌肉损伤。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位，腰麻或硬膜外麻醉，患侧大腿根部上气囊止血带，常规消毒铺巾，驱血后气囊止血带维持45 mmHg压力并计时。沿距腓前韧带走形，做外踝前缘至距骨颈约3 cm切口，切开皮肤、皮下组织，保护好血管神经，探查ATFL损伤情况，并分离伸肌下支持带，术中探查发现，22例ATFL于腓骨止点处撕脱，5例于韧带中部断裂，1例韧带连续性存在，但较为松弛，无明显张力，无一例为距骨止点撕脱，掀起腓骨止点处骨膜，新鲜化止点，垂直腓骨纵轴置入1枚可吸收带线锚钉，确保锚钉未进入关节腔，足背外翻下，1根尾线与肌腱残端缝合，另一根穿过伸肌支持带后与腓骨骨膜缝合；韧带中部断裂者，断端于4-0肌腱线直接缝合，韧带连续性存在但松弛者，切断后重叠编织缝合，再将支持带固定于腓骨端可吸收锚钉上，逐层关闭切口，术毕检查稳定性较术前明显改善。术后踝关节中立位短腿石膏托固定。

1.3 术后处理及功能锻炼

术后常规预防切口感染，防止深静脉血栓形成，患肢中立位石膏固定2周，2周后去除石膏改为支具固定，期间非负重条件下进行足趾屈伸活动，注意患侧膝关节及髋关节活动，6周后去除支具，保护性踝关节屈伸训练，8周后拄拐部分负重，术后12周逐渐去拐，完全负重，恢复正常行走，半年后可以参加轻度运动。

1.4 疗效评价标准

应用AOFAS踝-后足功能评分及VAS评分对所有患者分别于术前、术后3个月、6个月、12个月进行踝关节功能及疼痛评分。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件，进行数据的统计与分析，计量资料使用（±s）表示，作 t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

28例患者术后获得平均约16.5月的随访，所有患者切口术后均一期愈合，无足部神经损伤﹑皮肤坏死等手术并发症。末次随访时前抽屉试验均为阴性。VAS 评分从术前的（5.93±4.75）分降至术后的（1.84±1.25），AOFAS 评分从术前的（40.63±4.75）分，升至术后的（90.25±1.28）分，术前﹑术后评分差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表 1 手术前后 VAS﹑AOFAS 评分[（±s），分]

表 1 手术前后 VAS﹑AOFAS 评分[（±s），分]

项目 术前 术后3月 术后6月 术后1年 P值VAS评分AOFAS评分5.93±4.75 40.63±4.75 3.67±1.14 68.75±3.65 1.96±1.34 87.35±1.31 1.84±1.25 90.25±1.28 0.000 0.000

3 讨论

慢性外侧踝关节不稳 （Chronic Lateral Ankle Instability,CLAI）是足踝外科中常见的疾病，目前对CLAI的诊断尚缺乏一个明确的标准，应该通过详细的询问病史、仔细的体格检查和结合影像学资料综合分析得出。它常常继发于踝关节的跖屈内翻位的损伤。患者通常有踝关节反复扭伤史，表现为踝关节局部的肿胀、疼痛、行走不平道路的恐慌感。踝关节的外侧副韧带主要包括：距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。据英国学者Ferran统计，所有外踝扭伤患者中,均存在有距腓前韧带（ATFL）损伤,跟腓韧带(CFL)损伤比率约50%～75%,距腓后韧带＜10%[3].CAI多由急性踝关节扭伤早期处理不当，病情反复及迁延而来。根据踝关节扭伤程度将韧带损伤分为三度：Ⅰ度为韧带拉伤但连续性存在，无明显的断裂；Ⅱ度为韧带不完全断裂；Ⅲ度为韧带的完全断裂。

Brostrm法是一种解剖修复外侧副韧带的方法，撕裂的韧带早期手术缝合断端效果良好,即使陈旧断裂的韧带充分游离后仍能缝合。1966年Brostrm报道了,用直接缝合韧带断端法，治疗了有症状的慢性踝关节韧带损伤的60位患者，60例患者中有51例获得较为满意的结果，术后踝关节稳定性恢复良好，治愈率为85%[4]。Bell等[5]报道采用调查问卷的方式回访了22例使用Brostr6m韧带修补术后26年的患者，结果显示91%的患者在术后较长时问里取得满意效果。

Gould于1980年对Brostrm的手术方式做了改良，将伸肌下支持带外侧部分向近端提拉缝合于腓骨远端,加强韧带修复,此术式后被称为改良Brostrm-Gould手术[6]。此方法在缝合原有韧带的基础上，利用伸肌下支持带进一步加强了ATFL的修复，取得了良好的效果，且改良的Brostrm法尽可能的恢复了外踝的生物力学的稳定性，并且具有良好的机械限制作用，同时还保留了大量的本体感受器，术后的并发症少，踝关节功能恢复良好，已被广泛的用于踝关节外侧副韧带损伤的修复。属于解剖范畴的Brostrm-Gould术式被认为是治疗CLAI的“首选术式和金标准”[7]。

Brostrm手术解剖修复外侧韧带的优点:①不牺牲自身组织；②解剖修复踝关节外侧副韧带，避免肌腱固定的缺点，对踝关节、距下关节干扰较小，最大限度的保留了踝关节﹑距下关节的活动度；③手术切口小，操作方便，并发症少。

自带线锚钉问世以来，在运动损伤的修复中得到了广泛的应用，如跟腱断裂、肩袖损伤、内侧副韧带损伤等，其对于距腓前韧带的修复效果无论在生物力学上还是在临床疗效方面亦得到肯定[8]。利用可吸收带线锚钉，能保留外踝骨量避免医源性骨折﹑使用方便﹑固定牢靠等优点，对距腓前韧带进行修复，同时对伸肌下支持带进行加强缝合。

Lee等通过随访30例果Brostrm-Gould术单纯修复ATFL的CLAI患者，平均随访10.6年后发现93.3%的患者取得了良好的效果[9]。该研究中我们采用Brostrm-Gould结合可吸收锚钉，单纯修复ATFL，28例患者均获得随访，术后AOFAS评分较术前明显提高，疗效满意。

综上所述，可吸收锚钉结合Brostr?m-Gould法纯修复ATFL，手术过程方便简单不失为是一种治疗慢性踝关节外侧不稳的可行方法。