关建国主任医师诊治中老年女性尿道综合征经验总结

广西壮族自治区柳州市中医医院肾病科,广西 柳州 545001

尿道综合征是以下尿路刺激症状，包括尿频、尿急、排尿困难、耻骨以上部位不适或尿道下坠感等为特征的一组症候群，而无膀胱、尿道器质性病变，尿常规、尿细菌培养、尿沉渣检查无明显异常，多发于中老年女性。现代医学对其病因尚不完全明了，可能与尿道黏膜过敏、外括约肌松弛、激素水平下降及自主神经功能失调等有关[1]。中医学并无尿道综合征病名，根据其临床表现多将其归属于“淋证-劳淋”等范畴。第六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师、广西名中医关建国主任医师，从事中医临床34余载，经验丰富，屡起沉疴，尤擅长治疗肾脏病及内科疑难杂症，笔者有幸随诊，现将关建国治疗中老年尿道综合征的临床经验总结如下。

1 病因病机探讨

1.1 肝肾亏虚-发病之本 关建国主任医师认为，本病病变部位在膀胱，与肝肾关系最为密切。首先，肾为封藏之本，主藏精，正如《素问·六节藏象论》说“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”肾中所藏之精气，乃为机体生命活动之根本，犹如《素问·金匮真言论》谓：“夫精者，生之本也。” 且肾为水脏，肾主水、司二便，故《素问·逆调论》曰“肾者水脏，主津液”，特别是肾的气化功能，对津液的输布排泄，尤其是膀胱的排尿，有极其重要的调节作用。就本病群体而言，以中老年女性居多，正至冲任虚衰，肾气不固、闭藏失职、决渎失约，以致膀胱气化失调，开阖不利，故见小便不利。如《素问·上古真天论》曰：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”这里的天癸即指肾精、肾气。其次，足厥阴肝经“起于足大趾爪甲后……上行过膝内侧，沿大腿内侧中线进入阴毛中，绕阴器，至少腹……”，因此该病与肝密切相关；而肝藏血，主血海，只有肝脏能够贮藏一定的血液，才能发挥其濡养脏腑组织、维持相应功能作用，如《素问·五脏生成》云：“故人卧血归于肝，受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”其中对肾脏的影响不言而喻，因肝肾关系最为密切，有肝肾同源、精血同源之说，肝藏血，肾藏精，二者之间相互滋生、相互转化，犹如《张氏医通·诸血门》云“气不耗，归精于肾而为精。精不泄，则归精于肝而化清血”。因此，病理上二者亦相互影响，易出现肝肾亏虚、精血不足，因此主张肝肾同治，其实早在其《医宗必读》中就提出著名的“乙癸同源，肾肝同治”的理论观点。如“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾……故曰：肾肝同治……。所以“(肝肾)虚”为此病的发病之本，是该病治疗关键的所在。

1.2 湿热下注-发病之标 首先，中老年病人，脏腑功能减退，特别是肾精不足，肾主司二便，与膀胱相表里，肾气虚不能温煦下焦而使膀胱气化失司，导致水液不运、水湿停聚，如《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。其次，由于肝肾精血不足，不仅虚热内生，湿热邪气亦可乘虚而入，所谓“至虚之处，便是容邪之所”，最终导致湿热互结，下注膀胱，如《诸病源候论》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”，因此，湿热下注膀胱是该病发病之标，为该病发病的重要环节。

2 临证所见及治则治法的确立

关建国主任医师认为虽然本病病因病机错综复杂，但自始至终表现为以正虚为主，邪实为次的病理过程，临床所见为虚实夹杂之证。肝肾亏虚临床可见腰膝酸软，倦怠乏力，面色胱白，头晕耳鸣，小腹坠胀，舌淡暗，脉细、脉沉等诸症。而湿热下注则多见尿频、尿急、尿热、尿有余沥，尿失禁、排尿不适、口苦咽干、苔薄黄或黄腻、脉数或滑等不适。因此，针对该病发病机理，遵“虚者补之”、“实者泄之”之旨，分辨正虚邪实的轻重关系，以扶正祛邪，标本兼顾为则，故拟“补肝养肾，化气行水，兼以清热利湿为法”。

3 遣方选药之特点

关建国主任医师常用知柏地黄汤和缩泉丸加减。方以熟地黄、山茱萸此二者味厚，经曰“味厚为阴中之阴”，用以滋少阴，补肾水，养肝血；山药，味甘，性平，入脾、肾等经，液浓益肾，具有补肾涩精之功，《本草纲目》：“益肾气，健脾胃”。三药共用为君，即奏益肾填精，培本固元之效；泽泻，味甘，性寒，归肾、膀胱经，利水作用较强，具有利水消肿、渗湿泄热之功，主治小便不利。茯苓味甘，甘从土化，土能防水，故用以制水脏之邪，且益脾胃而培万物之母；丹皮气味苦辛，微寒，寒能胜热，苦能入血，辛能生水，故能益少阴，平虚热。三药合用为臣，可起通利小便，清热祛湿之功。药用六味，即补中有泄，泻中寓补，有开有合，使滋补而不留邪，清泻而不伤正，补泻相得，相辅相成，从而达到培其肾精，恢复封藏固摄之权。方加肉桂为补肾助阳之品，王好古认为，该药可补命门不足，以益火消阴；益智仁，味辛，性温，盐炒归肾经；乌药，性辛温，入肾、膀胱经，二者为缩泉丸主药；山药可起温肾阳、暖膀胱、收敛精气之作用；再加桑螵蛸归肝、肾二经，以补肾助阳，固精缩尿，四药相伍为佐，主要是加强补肾温阳之功，其配伍温肾助阳药的意义有二，一即《景岳全书》所说：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”之意；其二补肾助阳，即温煦膀胱，才能使膀胱得以化气行水、开阖有度、小便当自行。方中佐以黄柏、知母苦寒之品，二者入肾、膀胱，可去肾经火、燥下焦湿，即除膀胱之湿热；最后予甘草为使，甘草本身具有清热解毒、通淋利尿之功，可助苦寒之品以清下焦余热，且甘草又能缓急、调和诸药，避免药物过于苦寒及滋腻。纵观全方，固涩有权，开合有度，共奏扶正祛邪、培本清源之功，达到邪祛正安，膀胱气化得以正常，小便当利之目的，病当愈。

4 病案举例