Spin微型螺钉治疗跖骨头骨折

王洪顺 翟晓军 张治金

作者单位：杭州市萧山区中医院脊柱外科（王洪顺、翟晓军）、手足外科（张治金）（杭州 311201）

跖骨骨折在临床上较为常见，占全身骨折的3.87%，占足部骨折的29.88%[1]，其中包括跖骨头关节内骨折。而跖骨头骨折如不能解剖复位，出现骨折畸形愈合，可致足负重发生改变，后期可出现关节疼痛、关节僵硬、足底负重疼痛等[2-3]。笔者自2014年6月—2016年2月采用Spin螺钉内固定治疗跖骨头骨折，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

本组跖骨头骨折患者10例，男6例，女4例；年龄 18～60岁，平均（38.9±15.2）岁。所有患者均为闭合性骨折，骨折部位包括：第2跖骨头4例，第3跖骨头2例，第4跖骨头3例，其中1例为第2～5跖骨头骨折，车轮碾压伤3例，挤压伤2例，重物砸伤5例；受伤距手术时间平均2.5天（48h～8d）。所有患者都经医院伦理委员会同意并签署知情同意书。

2 方法

采用腰硬联合麻醉，气囊止血带止血，于跖趾关节背侧作纵行小切口，依次切开前足背皮肤、皮下组织，牵开伸肌腱，或自中央纵行切开伸肌腱，显露骨折端，必要时切开跖趾关节囊，锐性剥离骨膜，直视下解剖复位骨折端。对于较大骨折块，以导针垂直于骨折线临时固定，确定骨折端复位满意后，选择合适长度的螺钉，以螺丝刀拧入，使骨折端紧密对合，螺钉尾端接近骨皮质后即折断尾针。注意确认骨折块固定牢靠、复位满意且未进入关节面后，拔除导针，术中透视显示骨折断端对位对线情况，复位不满意或固定不牢固者，可附加克氏针固定。活动关节再次确认内固定稳定。对于骨折块较小者，直视下复位后，直接将Spin自折断螺钉（美国瑞特公司）（见图1，封二）拧入骨折端。止血，冲洗，缝合关节囊及皮肤，关闭创口，敷料包扎固定。

术后所有患者均采用支具功能位短期固定1个月，抬高患肢，减轻组织水肿，早期主动功能锻炼，术后48h开始进行足趾及踝关节功能锻炼，可预防和减少肌腱与关节囊的粘连。每天酒精消毒针道。术后4～6周拔除克氏针，8周后开始负重行走，定期复查足部X线，并随访行走后足部疼痛情况。参照美国足踝外科协会（american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）的中前足评分标准评价手术疗效，该评分系统包括疼痛（40分）、功能（50分）、力线（10分）3项内容，总分100分。

3 结 果

3.1 疗效标准 优：AOFAS评分90～100分；良：AOFAS评分75～89分；可：AOFAS评分 50～74分；差：AOFAS评分＜50分。

3.2 治疗结果 所有患者均获得随访，随访时间：6～12个月，平均8个月。所有骨折均骨性愈合，未发生针道感染、创伤性关节炎、关节僵直、足底疼痛等并发症，外观良好。最后随访时，X线片显示关节面平整度良好，未出现创伤性关节炎的表现，按照美国足踝外科协会的中前足评分标准评价手术疗效，10例中优8例，良2例，优良率达100%。典型病例见图2-4（封二）。

图1 Spin自折断螺钉

图2 术前X线示左第2～5跖骨头骨折及左跟骨头部骨折

图3 第2～3跖骨头骨折行Spin螺钉固定，骨折对位对线良好

图4 术后9个月拆除内固定，骨折愈合

4 讨论

跖骨头骨折多因直接暴力所致，常伴有关节面受损。跖骨骨折在失状面移位＞3～4mm或失状面成角＞100时应行切开复位内固定[4]。良好的跖趾关节功能可以方便足进行各种活动，如行走及下蹲等。如果跖骨头关节内骨折治疗不当，出现骨折畸形愈合，可造成术后各种并发症，如关节僵硬、关节疼痛、关节强直、创伤性关节炎及行走疼痛等等。因此应积极治疗跖骨头骨折，纠正骨折移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位的要求，从而减少并发症，保证所有跖骨头的正常负荷分配。目前关于跖骨头骨折的手术治疗，临床报道较少，常用的手术治疗方法主要有克氏针、微型钢板或外固定架固定。其中克氏针能纵向固定却无加压作用，其固定强度较差，骨折端不稳定[5]，且必须辅以较长时间的外固定；而外固定必将扩大固定范围，既不利于早期功能锻炼，亦影响了其他正常关节的活动。克氏针多需要固定跖趾关节，容易导致足趾僵直；足趾跖侧出现针尖外露时，可影响早期足部负重,而背侧针端外露时，术后护理不当可出现针道感染而影响骨折愈合；笔者在临床上还发现有一定数量的患者在拔除克氏针时已经出现克氏针松动的情况，这是否存在早期克氏针固定失败，尚需相关研究证实。微型钢板固定虽可以获得牢固内固定，但远端置钉空间有限，且需要跨越跖趾关节[6]，这在一定程度上影响关节活动；钢板固定需要广泛的软组织剥离及暴露骨折端，尤其不适合局部软组织损伤严重者，否则感染和跖骨头缺血性坏死的几率将增加；钢板固定可影响关节囊、韧带、肌腱等结构[7]，进而影响术后跖趾关节功能[8]。对于微型外固定架固定，术后仍可产生微动，固定缺乏牢固，早期关节活动可出现一定程度的骨折端移位，移位较大时，可致骨折畸形愈合、关节炎、关节僵硬等。

Spin微型螺钉，即自折断式微型螺钉，是一种骨折内固定系统，其直径为2.0mm，接近克氏针直径，长度为11～14mm。螺钉由加压螺钉及尾针组成，尾针主要起协助进钉、拧旋的作用，可以将钉帽埋入松质骨内，起到牢固加压的作用。该螺钉可用于小骨折片、手足部的单皮质或双皮质骨折固定，本系统具有自钻自攻的特点,近端非螺纹部分提供理想的纵向加压作用。由于Spin螺钉结合了克氏针纵向固定及骨拉力螺钉的固定加压的优点，克服了克氏针只能纵向固定而无加压作用的缺点和骨拉力螺钉固定前需钻孔的缺点，因此在治疗小骨折片方面，Spin微型螺钉具有明显的优势。本组10例患者均骨性愈合，优良率100%。

应用Spin微型螺钉治疗本组跖骨头骨折具有以下优点：（1）对软组织的剥离损伤较小，减少了骨断端血供的破坏及周围组织的干扰，有效减少伤口感染及跖骨头坏死几率；（2）螺钉纵向加压作用，克服了克氏针只能纵向固定而无加压作用的缺点，使骨折块、骨折端接触紧密，加速了骨折愈合，有效地克服早期功能锻炼时骨折端承受的应力，尤其是能够提供早期锻炼的机会，而早期锻炼有利于骨折愈合；（3）螺钉自折断部分有利于掌握进钉方向和便于调正以及退钉等操作；（4）操作简单，不需要钻孔及攻丝，既降低了骨折片碎裂的几率又缩短了手术时间。该方法的缺点：（1）需再次手术取出螺钉，且因自折断式螺钉尾部过短，取螺钉时存在一定的困难；（2）固定骨片时应一次成功，否则会使螺钉微小螺纹失去固定作用；（3）固定骨折时仅适用于较大骨折片的固定，不适用于跖骨头粉碎性骨折。

综上所述，应用Spin微型螺钉治疗跖骨头骨折，复位固定可靠，操作简单，对局部组织损伤小，有利于软组织的修复及骨折的早期愈合，且不影响足踝功能练习，有良好的应用前景。但因本组10例患者缺乏对照组对照，病例数较少，尚需要进行进一步研究验证该方法的有效性。