术前右美托咪定滴鼻联合氯胺酮口服在患儿全麻腹腔镜腹股沟疝高位结扎术中的应用

王琳 林学正 罗宇

对于接受全身麻醉的患儿，如果患儿在麻醉诱导前未能配合，则术后早期的性格和行为多会受到不利影响［1］。通常在麻醉诱导期间由父母陪同进行适当的术前交流、用药干预和其他方法来减少患儿术前的紧张和焦虑。药物干预措施在临床实践中被广泛使用，理想的预防药物包括迅速起效、持续时间短、患儿容易接受的简单给药途径、最小的副作用、可靠地缓解疼痛以及调节自主神经反射［2］。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂，在临床实践中提供镇静、镇痛和抗焦虑而无呼吸抑制，其无色无味的特性也适合于鼻内给药。口服氯胺酮通常用作患儿的术前用药。本研究观察右美托咪定滴鼻联合低剂量的氯胺酮口服在气管插管全麻患儿围麻醉期的影响，为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2017年1月至10月期间择期在全身麻醉下进行腹腔镜腹股沟疝高位结扎术的2～6岁患儿90例，美国麻醉医师协会ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，体重指数为15～18km/m2。排除近期呼吸道感染、精神障碍、中枢神经系统严重功能障碍、颅内压增高或右美托咪定过敏史的患儿。调查员将所有患儿随机分配至3个治疗组：D组（鼻内滴右美托咪定2.5μg/kg）、DK组（鼻内滴右美托咪定2μg/kg和口服氯胺酮3mg/kg）、K组（口服氯胺酮6mg/kg）。本研究已获医院伦理委员会批准，并与研究中所有患儿的父母签署了书面的知情同意书。

1.2 方法 术前禁固体食物8h，禁奶4h，禁水2h。在麻醉诱导前30min，患儿由家属陪同进入麻醉准备室，一名不参与研究测量或评估的专职护士给D组患儿鼻内滴右美托咪定溶液2.5μg/kg（容量配至0.5ml），用1ml注射器将其均匀地滴至两个鼻孔中。给K组口服氯胺酮糖浆混合物（外消旋氯胺酮和5%葡萄糖1：2比率）。DK组两者都给。30min后患儿行静脉穿刺，成功后离开家属进入手术室，常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）。静脉注射丙泊酚3mg/kg，芬太尼3μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg。在诱导后，插入适当大小的气管导管，手术开始前切口部位给予2%利多卡因0.1ml/kg浸润麻醉，术中七氟烷吸入维持麻醉，氧流量2L/min，肺泡最小有效浓度（MAC值）维持在1.3～1.5，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）3545 mmHg，术毕停止吸入七氟烷，增加氧流量至10L/min，MAC值降至＜0.4时拔出气管导管，送入麻醉恢复室。

1.3 观察指标 于患儿给药前、给药后每5min记录1次HR及SpO2值。参照Funk神经行为评分法［3］，在给药后30min评估患儿的镇静评分、静脉穿刺抵抗评分、父母分离时的情绪评分（表1）。记录患儿手术时间、术毕拔管时间以及出麻醉恢复室时间，同时观察记录其术后30min、术后1h、术后2h 的躁动发生情况，参照PAED 躁动评分［4］制定评分标准：1分：平静睡眠，呼唤可睁眼；2分：清醒、平静，可交流；3分：不安，易怒、易激惹、哭喊；4分：难以安慰、无法控制的哭喊；5分：无法安静、迷惑、谵妄。观察给药后恶心、呕吐、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸抑制、鼻腔不适等不良反应的发生情况。

表1 Funk神经行为评分法

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）。各组间不良反应计数资料比较采用χ2分析或Fisher精确概率法。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿一般资料的比较 见表2。

表2 三组患儿一般资料的比较

表2 三组患儿一般资料的比较

组别 n 男/女（n） 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min）D组 30 23/7 3.70±1.24 17.63±4.23 37.07±7.16 DK组 30 20/10 3.77±1.25 17.07±4.68 39.10±7.15 K组 30 18/12 3.86±1.19 16.93±4.18 40.30±6.25 F/t值 0.380 0.144 0.217 1.700 P值 1.933 0.866 0.856 0.189

2.2 三组患儿用药后30min的镇静评分、静脉穿刺抵抗评分及分离情绪评分比较 见表3。

表3 三组患儿用药后30min的镇静评分、静脉穿刺抵抗评分及分离情绪评分比较［分，］

表3 三组患儿用药后30min的镇静评分、静脉穿刺抵抗评分及分离情绪评分比较［分，］

组别 n 镇静评分（1/2/3/4） 静脉穿刺抵抗评分（1/2/3/4）分离情绪评分（1/2/3/4）D组 30 2/13/11/4 15/11/4/0 10/15/4/1 DK组 30 1/4/16/9 5/14/10/1 4/9/15/2 K组 30 7/10/11/2 15/13/2/0 9/15/6/0 F值 17.382 14.583 14.782 P值 0.008 0.024 0.022

2.3 三组患儿拔管时间及出恢复室时间比较 见表4、5。

表4 三组患儿拔管时间及出恢复室时间比较［min，］

表4 三组患儿拔管时间及出恢复室时间比较［min，］

注：与其他两组比较，*p＜0.05

组别 n 拔管时间 出恢复室时间D组 30 7.07±2.59 19.63±3.54 DK组 30 9.03±2.20* 19.83±2.52 K组 30 7.37±2.17 18.50±2.90

表5 三组患儿术后30min、1h、2h躁动评分比较（n）

2.4 不良反应 D组和DK组患儿在给药后均未出现恶心、呕吐、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸抑制、鼻腔不适等不良反应，K组术后2h内发生2例恶心、呕吐，有1例患者出现呛咳，屏气。

3 讨论

腹股沟疝是小儿常见的外科疾病，目前小儿腹股沟疝手术常用的麻醉方法为七氟烷吸入全身麻醉，但普遍存在术前紧张焦虑与术后躁动的现象。合适的术前用药可以使患儿适度镇静，减少焦虑，易于与家属分离，减少恐惧与挣扎，为麻醉诱导及术中管理提供方便，让患儿平稳安全地度过围术期。右美托咪定作用于脑干蓝斑核内2-AAR，产生镇静、镇痛、抗焦虑的作用，引发并维持自然非动眼睡眠，同时具有呼吸抑制轻，血流动力学稳定等优点［5］。但是当右美托咪定单独用于镇静作为术前用药时，患儿在与父母分离时倾向于醒来，并且在侵入性操作期间发生身体运动。

术前肌肉注射氯胺酮曾广泛应用于小儿麻醉，但其使呼吸道分泌物增加，易出现喉痉挛，目前已较少应用。氯胺酮的口服给药具有较高的首过消除作用，生物利用度较差（仅8%～24%），和潜在不良的术后副作用，包括流涎、谵妄和焦虑。患儿口服氯胺酮后20min内倾向于镇静。药效学分析显示，口服氯胺酮的消除半衰期约为2～4h。

在小儿术前用药静脉途径多有不便，常需要选择非侵入性用药途径，右美托咪定经黏膜吸收生物利用度高于口服，可采用滴鼻的途径给药，该方法在小儿易于接受与实施。术前鼻内滴注1～2μg/kg的右美托咪定可产生镇静作用并改善分离焦虑。鼻内给药后右美托咪定的生物利用度约为82%。在健康志愿者和患儿中，鼻内1～4μg/kg右美托咪定镇静时间约为15～45min，观察到镇静作用1～2h，消除半衰期为2.1～3.1h。

理论上，右美托咪定和氯胺酮的组合具有互补的药理学特性，产生可接受的镇静和镇痛作用，并且可以加速镇静。成人清醒纤维支气管镜下气管插管和静脉镇静下行患儿心导管术已经证实结合右美托咪定和氯胺酮的优越性。口服氯胺酮引起的气道分泌物的增加被右美托咪定的口干症减弱，氯胺酮也可预防右美托咪定引起的心动过缓和低血压。鼻内滴注和口服易于执行，可减轻肌肉或静脉注射引起的针头沉淀的恐惧，从而减少痉挛性哭泣，屏气、吞咽、腹胀或与哭闹有关的其它不良事件的发生。

本研究表明，与单独使用右美托咪定或氯胺酮的术前相比，鼻内右美托咪定2μg/kg和口服氯胺酮3mg/kg的组合，右美托咪定产生令人满意的镇静作用，并辅以氯胺酮的镇痛作用，给药后可以产生良好的镇静作用，大部分患儿可接受静脉穿刺，安静与父母分离进入手术室，用药后对患儿心率血压未见明显不良影响，未观察到明显的呼吸抑制、恶心呕吐及喉痉挛等不良反应。虽然术后拔管时间较另外两组延长，但清醒后出恢复室时间并无明显差别。

全麻苏醒期躁动（EA）是一种意识与行为分离的精神状态，患儿发生率高于成人，吸入麻醉苏醒期更易出现躁动，表现为一种无目的不安与躁动，伴随手脚的乱动、哭闹与呻吟，定向障碍等。本研究中术前给予右美托咪定滴鼻加口服氯胺酮可产生良好的镇静作用的同时，其药理作用可延续至麻醉苏醒期，大部分患儿在术后2h内处于清醒平静的状态，对于出现哭闹的患儿较易安抚。