JAS支具配合CPM机治疗创伤后肘关节早期僵硬的临床疗效研究

任雅春 杨寅 赵剑锋 王人彦⋆

肘关节创伤后极易发生僵硬，有文献报道统计，大约有10%～15%的患者在肘关节创伤后会出现肘关节僵硬［1］，僵硬的关节对人们的日常生活能力具有显著的影响。目前康复理念日益深入人心，随着对生活质量要求的提高，越来越多的肘僵硬患者希望通过早期康复治疗来改善肘关节的功能。如何才能进行安全有效的康复训练来恢复肘关节的功能成为近年来亟待解决的问题。本科使用了关节活动系统（JAS）配合持续被动活动（CPM）治疗早期的肘关节僵硬取得了良好的疗效，未发现明显的不良反应，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院2016年6月至2017年6月因创伤骨折致肘关节僵硬60例，分为治疗组和对照组，每组各30例。其中治疗组男17例，女13例；年龄18～60岁，中位数42岁；左侧12例，右侧18例。对照组男20例，女10例；年龄17～55岁，中位数45岁；左侧9例，右侧21例。诊断标准：根据1981年Morrey等［2］通过实验研究提出，日常生活中所需要的活动范围是肘屈伸100°（即伸肘受限30°至屈肘130°）和前臂旋转100°（即旋前50°/旋后50°），可满足绝大多数日常生活及工作。目前本科将这一标准作为肘僵硬的定义。纳入标准：（1）符合肘关节僵硬诊断标准。（2）随访时间≥3个月。（3）年龄20～70岁，男女不限。（4）为创伤后出现肘关节僵硬，时间≤3个月。排除标准：（1）一切骨性、内固定物阻挡致关节功能障碍者。（2）术后骨折不稳定者，或保守治疗骨折部位未达临床愈合者。（3）合并神经损伤者。（4）治疗及随访期间发生骨化性肌炎及异位骨化。（5）治疗及随访期间发生患肘的再次骨折及内固定物松动、断裂。

1.2 方法 治疗组在治疗师的指导下佩戴杰仕公司提供的JAS支具，2次/d，30min/次（见图1），在0.5h内在视觉模拟疼痛评分（VAS）的指导下根据评分值指导患者自行调整支具的牵伸及屈曲的范围，一般疼痛评分控制在3分以内，再进行以肘关节CPM机（金华华通医疗器械有限公司）的功能锻炼30min（见图2），并在无痛下进行，冷疗15min。对照组以治疗师的手法治疗为主，2次/d，30min/次的关节松动术，操作中仍然不超过VAS的疼痛评分3分，同样在进行无痛的CPM机的功能锻炼最后冷疗15min。两组患者均由同一治疗师组完成。

图1 佩戴JAS支具训练

图2 CPM机肘关节训练

同样治疗3个患者时间，治疗组可以同时进行治疗，1h可以进行同样的3例患者的治疗，而观察组需2h才能完成3例患者的治疗。

2.6 典型病例图 见图3。

图3 患者叶某右尺骨鹰嘴骨折术后3个月X线正侧位片

1.3 观察指标 治疗中观察：患者VAS疼痛评分、肘关节的活动范围、计算同样治疗3例患者治疗师所需要的总时间。治疗后第1、2、3周观察肘关节的被动关节活动变化范围，复查X线片观察是否存在异位骨化情况。治疗后3个月随访观察肘关节的关节活动度，评价肘关节功能（HSS肘关节功能评分）。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，p＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 JAS治疗组和对照组在1、2、3周的关节活动度变化情况 见表1。

表1 JAS治疗组和对照组在1、2、3周的关节活动度变化情况［°，（x±s）］

2.2 患者3个月随访时肘关节活动范围变化 60例患者3个月随访时，治疗组中有1例复诊时出现患肘关节的活动角度丢失，其丢失角度＜10°；对照组中，1例出现同样的患肘角度丢失的情况，但丢失范围也≤10°，可认为在两种不同的治疗方法治疗对于患者已达到关节的活动范围后，3个月观察反弹现象无明显异常。

2.3 肘关节HSS评分评价 患者在出院3个月后随访时的HSS肘关节评分，治疗组的评分（89.18±3.35）分高于对照组（87.18±3.58）分，差异有统计学意义（P=0.002）。

2.4 两种治疗并发症的发生情况 治疗过程中的第1、2、3周及1、3个月复查X线，治疗组和对照组均未出现骨化性肌炎和内固定物断裂、骨再折及肌肉软组织损伤等并发症。

2.5 治疗时间及效率的观察 在治疗期间观察治疗师

3 讨论

各种创伤或术后发生在肘关节内或者周围广泛的疤痕组织或纤维粘连最终产生关节僵硬，使患者肘关节功能严重受损［3-4］。软组织内的胶原纤维产生塑形变是恢复关节活动度的主要措施。胶原纤维可以通过蠕变或应力松弛来达到塑形的作用。蠕变为保持应力不变的条件下，应变随时间延长而增加的现象，即持续的力作用于软组织，产生软组织延长。而在应力松弛情况下，软组织长度不变，而施加于软组织上的力会发生改变。已经证明，应力松弛较蠕变可以使有粘弹性的软组织更快的达到塑形目标［5-6］。训练有素的职业治疗师的手动疗法现仍被认定为最安全和最有效的治疗方式。手动疗法技术是利用应力松弛和静态进展性牵伸原则，但是其安全和有效的关键是治疗师用两手在关节平面上熟练地应用整个活动范围内的牵伸力。随着关节角度在疗程中的变化，治疗师可以通过调整方向和力度来进行最大限度地治疗。训练有素的治疗师对涉及的组织提供个性化牵伸力的能力已经被证实是最有效的。但治疗师的疲劳以及一对一的治疗时间要求常是限制成功的因素。大多数患者仅能接受2、3次每周，每次持续15～30min的疗程。目前临床上除治疗师应用应力松弛原则来进行手法治疗达到塑形外，应用应力松弛原则的JAS在临床上的应用也越来越值得推广。

CPM能够增加关节软骨的营养和代谢，加速关节软骨和关节周围组织肌腱及伤口的修复，缓解疼痛，改善关节活动度。肘关节僵硬的预防是早期防止渗出液渗出至关节周围的软组织中。故在理想状态下CPM机越早使用越好，其使关节内压力升高或降低，从而使关节周围的渗出液挤出。同时使用了JAS支具并配合CPM机后显著减少了人力的投入，同时增加了治疗的稳定性。

在进行肘关节僵硬的关节松动治疗过程中，作者发现在这些患者中肘关节活动度接近90°时出现尺神经牵拉症状，具体可见患肢的尺神经支配区麻木。目前尚无明显数据说明在肘关节松动过程中，传统的关节松解或JAS支具松解肘关节时出现尺神经症状的区别。对于这部分患者，作者在使用JAS支具时，以尺神经症状为标准进行关节松解。一般肘关节屈曲至尺神经症状临界状态，维持，配以手法进行尺神经走形区域的松解；而不是仅以肘关节软组织的弹性和患者的疼痛为是否可以进阶的评估标准。

在进行关节松解术时，无论是使用JAS还是使用手法进行松解，作者发现部分患者会出现肘关节内侧近肘关节内侧副韧带处的明显压痛，并且疼痛随着屈曲角度的增大而加强，从而阻碍了关节松解的进程。本资料中作者观察到肘关节内侧疼痛的患者明显多于外侧疼痛，分析原因可能由于肘关节提携角的存在，在外伤过程中，出现外翻应力，容易损伤肘关节的内侧副韧带和内侧关节囊结构。基于以上情况，作者会使用肌骨超声评价疼痛区域的软组织情况选择使用痛点封闭、增生疗法、肌肉效贴保护、手法治疗等方法进行治疗。