自拟强心利水中药颗粒剂治疗急性心力衰竭的临床观察

李 烽 孙玉周 黄伟剑

（1.温州医科大学，浙江 温州 325000；2.浙江省瑞安市中医院，浙江 瑞安 325200；3.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

急性心力衰竭（AHF）是一种由于心脏功能异常所导致机体器官与组织的生理代谢不能得到有效维持的临床综合征，其中又以急性左心衰竭（ALHF）最为常见［1］。而ALHF作为一种以发病急骤、病情进展迅速、致死率高为主要临床特点的急重症，其病因主要是由三方面因素所致，一则是由于慢性心衰急性加重，二则是由于急性心肌坏死或损伤，三则是由于急性血流动力学障碍［2］。ALHF的治疗多以利尿、扩血管、正性肌力等药物为主，疗效不尽如人意［3］。ALHF可归属于中医学“肺胀”“厥证”“脱证”等，可由于具体的致病因素不同，而分为多种证型，其中又以阳虚水泛证最为普遍，所以对于其治法应以回阳救逆、固脱利水为根本［4］。基于以上多种原因，笔者开展了自拟强心利水中药颗粒剂治疗AHF的研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［6］对于ALHF的诊断标准。中医诊断标准符合《中医诊断学》（新4版）［7］对于阳虚水泛证型的诊断标准。纳入标准：符合相应的诊断及辨证标准；心NYHA分级为Ⅱ级或Ⅲ级［5］；年龄在18周岁以上；近1周内未服用可影响实验结果药物；患者及家属均自愿加入本项临床试验。排除标准：未有明确诊断的患者；NYHA分级为Ⅰ级或Ⅳ级者；有先天性心脏类疾病或经过搭桥手术者；妊娠或哺乳期妇女；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者；合并有严重呼吸、泌尿、循环等系统功能障碍者；过敏性体质或多种药物过敏者。

1.2 临床资料 选择2017年3月至2018年2月就诊于笔者所在医院的ALHF患者62例，按就诊顺序编号，分配选取的随机数字，按照随机数字表分为联合组与基础组各31例。联合组男性18例，女性13例；年龄45～79 岁，平均（61.94±9.47）岁；病程 0.17～2.50 h，平均（0.92±0.51） h；心功能分级（NYHA 分级［5］）为Ⅱ级 11例，Ⅲ20 例；收缩压平均（133.48±11.46） mmHg，舒张压平均（96.59±9.26） mmHg；心率平均（114.28±16.29）次/min；原发病种类为缺血性心肌病18例，高血压心脏病9例，扩张型心肌病为4例。基础组男性19例，女性 12 例；年龄在 46～78 岁，平均（62.28±8.73）岁；病程0.25～2.25 h，平均（0.81±0.47） d；心功能分级（NYHA分级）为Ⅱ级10例，Ⅲ级21例；收缩压平均（135.42±12.14） mmHg，舒张压平均（98.32±9.47） mmHg；心率平均（115.48±16.37）次/min；原发病种类为缺血性心肌病17例，高血压心脏病11例，扩张型心肌病3例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础组参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［6］给予患者单纯的西医综合疗法进行治疗。1）基础治疗。严格控制患者的饮食与活动，使其保持卧床休息与低脂低盐饮食，并保持其水/电解质的平衡，同时给予患者利尿、强心、扩血管、抗心律失常等药物进行治。2）药物治疗。给予患者静注冻干重组人脑利钠肽（由成都诺迪康生物制药有限公司生产，国药准字S20050033），首次静注的负荷剂量为 1.5 μg/kg，并在未来的 72 h 内以 0.0075 μg/（kg·min）的速度进行持续性静脉泵入。治疗注意：若在治疗期间患者出现低血压反应时，可根据患者具体的血压情况，适当降低冻干重组人脑利钠肽的静脉泵入速率，或减少其他扩血管药物的剂量，或加用适量的升压药物。联合组在除基础组的治疗外，加用自拟强心利水中药颗粒剂：附子3 g，人参 3 g，黄芪 2 g，山茱萸肉 2 g，猪苓 3 g，泽泻 2 g，丹参2 g，红花1 g，干姜3 g，桂枝1 g。均由四川新绿色药业科技发展股份有限公司提供。将上述中药颗粒剂加入5 mL水中进行搅拌混合后吞服，早晚各1次。两组患者均以3 d为1个疗程，在治疗前、治疗后0.5、1、2、3、6、12、24、48、72 h 分别设立 1 次随访，共 10 次随访。

1.4 观察指标 详细记录和分析治疗前后的临床症状及体征变化。1）血流动力学检查：其中包括肺动脉压（PAP）与肺毛细血管嵌顿压（PCWP）。2）基础生命体征检查：其中包括舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）、24 h尿量。3）心功能检查：其中包括左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室舒张末容量（LVEDV）、左室收缩末容量（LVESV）。 4）相关生化指标检查：其中包括血浆人脑利钠肽（BNP）、半乳糖凝集素-3（Gal-3）、内皮素-1（ET-1）。 血、尿、便常规检查等指标的变化，对ALHF患者治疗后恢复的影响。

1.5 疗效标准 参照《实用内科学》（第15版）［1］与《中医病证诊断疗效标准》［8］。显效：心功能改善2级或恢复正常，临床症状与阳性体征基本消失。有效：心功能改善1级，临床症状与体征有所改善。无效：心功能无明显改善，临床症状与体征无变化甚至加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用均数、标准差、百分比进行统计描述；采用重复测量方差分析比较两组患者在各时间段的血流动力学与基础生命体征等临床相关指标；采用t检验比较两组患者治疗前后心功能、血液相关生化指标、临床疗效情况。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时间段血流动力学指标比较 见表1。两组患者在PAP与PCWP方面的比较上，分别在治疗后24、48、72 h时，联合组患者的改善程度均优于基础组患者（P＜0.05）；同时两组患者PAP与PCWP指标比较的干预主效应差异有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应差异亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者的各项评分随时间推移而提高，且两组患者PAP与PCWP指标的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表1 两组各时间段血流动力学指标比较（mmHg，±s）

表1 两组各时间段血流动力学指标比较（mmHg，±s）

与基础组同时期比较，△P＜0.05。下同

组别 时间 PAP PCWP联合组 治疗前 34.67±15.87 27.82±13.48（n＝31） 治疗后 24 h 25.62±10.83△ 14.49±6.15△治疗后 48 h 25.33±10.37△ 13.26±5.67△治疗后 72 h 24.15±9.46△ 11.72±5.09△基础组 治疗前 35.24±16.35 27.53±14.17（n＝31） 治疗后 24 h 26.74±11.28 15.82±8.15治疗后 48 h 26.21±10.69 14.48±7.26治疗后 72 h 24.82±9.83 13.25±6.43

2.2 两组各时间段基础生命体征指标比较 见表2。两组患者在DBP、SBP、HR、24 h尿量这几方面的比较上，分别在治疗后24、48、72 h时，联合组患者的改善程度均要优于基础组患者（P＜0.05）；同时两组患者在DBP、SBP、HR、24 h尿量这几方面比较的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者的各项基础生命体征指标随时间推移而提高，且两组患者各项基础生命体征指标的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表2 两组各时间段基础生命体征指标比较（±s）

表2 两组各时间段基础生命体征指标比较（±s）

DBP（mmHg） SBP（mmHg） HR（次/min） 24 h尿量（mL）76.34±19.27 132.42±22.92 105.84±8.34 1293.56±314.52 67.28±15.36△ 125.84±19.26△ 87.97±7.26△ 1812.37±383.69△65.51±13.27 122.25±17.27△ 82.52±7.34△ 2319.31±429.62△治疗后 72 h 63.13±11.34△ 119.43±15.52△ 78.65±6.82△ 2707.87±483.57△基础组 治疗前 74.93±18.56 131.67±23.58 103.67±8.57 1259.37±327.35（n＝31）治疗后 24 h 67.28±15.36 125.84±19.26 87.97±7.26 1812.37±383.69治疗后 48 h 65.51±13.27 122.25±17.27 82.52±7.34 2319.31±429.62治疗后 72 h 65.41±13.22 123.13±16.69 83.67±7.15 2396.57±463.82组 别 时间联合组 治疗前（n＝31）治疗后 24 h治疗后48 h

2.3 两组治疗前后心功能各项指标比较 见表3。在完成全部疗程的治疗后，两组患者在LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESV这几方面，与治疗前比较，联合组有显著的改善（P＜0.01），而基础组只有一定程度的改善（P＜0.05），且联合组患者的改善程度要优于基础组患者（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01。 下同

LVEF（%） LVEDD（mm） LVEDV（mL/m2） LVESV（mL/m2）29.64±5.58 59.36±8.83 204.74±62.52 149.28±41.42 38.87±7.12**△ 43.17±6.42**△ 151.79±51.38**△ 103.14±33.53**△基础组 治疗前 29.48±5.42 58.72±8.27 205.63±64.67 148.32±42.37（n＝31） 治疗后 33.63±6.31* 52.74±7.37* 182.42±56.44* 121.73±36.46*组 别 时间联合组 治疗前（n＝31） 治疗后

2.4 两组治疗前后血液相关生化指标比较 见表4。完成全部疗程的治疗后，两组患者在BNP、Gal-3、ET-1这几方面，与治疗前相比，联合组有显著的改善（P＜0.01），而基础组只有一定程度的改善（P＜0.05），且联合组患者的改善程度优于基础组患者（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血液相关生化指标比较（±s）

表4 两组治疗前后血液相关生化指标比较（±s）

组 别 时 间 ET-1（ng/L）BNP（pg/mL） Gal-3（μg/L）联合组 治疗前 81.74±16.59（n＝31） 治疗后 42.79±9.38**△基础组 治疗前 79.63±16.42 1163.54±242.83 9.32±2.74 794.27±142.67**△ 4.28±1.17**△1153.45±251.33 9.48±2.59（n＝31） 治疗后 59.42±11.54*943.51±173.68* 6.39±1.72*

2.5 两组临床疗效比较 见表5。联合组总有效率、显效例数均高于基础组（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 两组临床疗效比较 （n）

3 讨 论

AHF作为一种由于心脏泵功能严重障碍所致的急危重症，是临床中各类心脏病的终末阶段，其预后并不理想，临床治疗的死亡率可达3%，且得到确诊后5年内的死亡率甚至可以高达60%［9］。而ALHF作为其中最为常见的类型，主要是由于多种神经与体液细胞因子被激活所致，其中RAAS系统被激活会增加心室的前后负荷量，并增强心血管对于肾上腺素的敏感性，从而进一步加重心力衰竭的恶化程度，导致水钠潴留的发生［10］，所以怎样快速提高心室前负荷量和利尿消肿就成为缓解ALHF症状的关键。而目前临床上对于ALHF的治疗，仍是在静脉补液的基础上多巴胺类药物为主，虽然可以缓解大多数患者的临床症状，但由于其存在起效慢、费用高、个体差异明显等问题，致使其对于本病处于急性发作期时的治疗效果并不理想，最终导致患者的再次损伤率与死亡率一直居高不下［11］。而在中医学中，对于ALHF的认识由来已久，最早被记载于《黄帝内经》之中，可在“肺胀”“厥证”“脱证”等病证之中有部分体现，对于其病名仍未有统一的共识，一般临床上常延用西医之病名，但对于其病因病机的认识，一般均将其证归属于“本虚标实”的范畴，其中本虚是指心阳气虚，标实是指水饮血瘀内阻，每因外感或内伤之故而诱发，所以其治法应以回阳救逆为主，在辅以益气健脾、活血化瘀、利水消肿等法，以达标本兼治之效［4］。

在自拟强心利水中药颗粒剂的组成上，以附子与人参共为君药，其中附子有“回阳救逆第一品”之称，是治疗厥逆亡阳的首选之药，而人参为大补元气之品，有收敛将散之阴阳、回绝于危的能力，两药合用以达益气固脱、回阳敛阴之能。再辅以黄芪与山萸肉，以达益气温阳之效；猪苓与泽泻，以达利水消肿之效；丹参与红花，以达活血化瘀之效；干姜与桂枝，以达补火助阳、温经通脉之效［12］。同时经现代药物学研究发现，人参所含有的人参皂苷具有降低心率、增强心肌收缩之能力［13］；黄芪中的有效活性成分具有正性肌力、扩展血管之能力［14］；猪苓中的有效成分具有增加血流量的作用，从而达到利尿之能［15］；丹参中的有效成分具有抗凝血、扩张冠状动脉之能［16］。

在治疗效果上，联合组患者所采用的新型治疗方式，相较于基础组的单纯西医治疗方式来说，不论是从两组患者的血流动力学或基础生命体征的比较结果分析，还是从两组患者心功能与血液生化指标的比较结果分析，亦或是从两组患者的临床疗效的比较结果分析，联合组患者均优于基础组患者，充分证明了此种治疗方式在临床应用时的价值，同时中药颗粒剂相较于普通中药煎煮汤剂来说，还具有使用方便快捷的优势，对于急症患者的治疗更显重要，但也存在着诸如辩证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂等问题，尚需进一步研究。