NPWT在儿童深度烧伤创面植皮术后的应用研究*

李 巍，杜广刚，陈 博，高 兵

四川省医学科学院·四川省人民医院 烧伤科(成都 610072)

烧伤患者中，儿童约占25%～35%，其中以学龄前期儿童为主。儿童由于皮肤薄、一旦烧伤往往创面较深，部分自行愈合困难，需实施植皮手术修复创面。但由于小儿在植皮术后，往往难以配合，常规包扎固定困难，换药操作烦琐，容易导致皮片移位、积液、感染等影响植皮成活效果，延长创面愈合时间，多次换药增加患儿痛苦[1-3]。负压封闭引流(negative pressure wound therapy，NPWT)技术是一种新型的皮肤创面修复技术[4]，四川省医学科学院·四川省人民医院在2014年6月至2017年6月临床治疗工作中，应用该技术于儿童深度烧伤创面皮片移植术后固定移植皮片，并与传统植皮术后打包加压固定方法进行比较，取得满意效果，为儿童深度烧伤创面皮片移植手术提供了一个新的治疗途径，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年6月至2017年6月在四川省医学科学院·四川省人民医院烧伤科住院治疗的儿童深度烧伤需行植皮手术患儿60例，根据患儿家属选择的术后固定方式不同将患儿分为治疗组和对照组，每组30例，两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 一般资料及构成比

1.2 研究方法

两组患儿入院后全身治疗方案、创面处理方法相同，深度烧伤创面均采用了邮票状游离植皮手术，手术步骤相同。治疗组患儿术后给予NPWT技术固定皮片,负压覆盖敷料为V.A.C. GranuFoam 黑色敷料(美国KCI)，通过SensaT.R.A.C. 技术(负压检测及调控技术)接InfoV.A.C. 负压创伤治疗仪(美国KCI)，调整压力参数为75 mm Hg，行24 h持续吸引治疗[5]。对照组患儿予常规打包纱布固定皮片。术后7 d拆除敷料查看植皮情况，并取创面分泌物行细菌培养，后常规换药直至创面完全愈合。比较两组患者7 d皮片成活率，14 d创面愈合率、创面愈合时间、住院时间、创面病原菌的感染情况。

1.3 观察指标

1.3.1 术后7 d植皮皮片成活率 植皮创面于术后7 d去除皮片固定敷料后观察皮片与基底粘连成活情况、有无皮下血肿、积液等情况，同部位创面成活皮片计数,计算创面植皮皮片成活率:植皮成活率=创面成活皮片数/术中植皮时创面皮片数×100%。

1.3.2 创面病原菌的感染情况 观察术后7 d创面分泌物细菌培养情况。

1.3.3 术后14 d创面愈合率 从手术当天起至术后第14 天计算创面愈合百分率。创面愈合率的评定标准为采用薄膜覆盖创面，并记录边缘，标记刻度，采用图像分析软件进行面积计算，创面愈合率=(术前的创面面积-14 d后剩余的创面面积)/术前的创面面积×100%。

1.3.4 平均愈合时间和术后住院时间 创面自植皮术到创面完全愈合时治疗天数，愈合标准:创面经植皮全部成活并基本上皮化。同时观察植皮术后患儿住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿创面植皮成活率、创面愈合率及创面愈合时间

治疗组患儿植皮术后7 d创面移植皮片成活率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，植皮术后14 d创面愈合率及术后创面愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者创面愈合情况比较

2.2 术后创面病原菌感染分布情况

植皮手术7 d后打开术区敷料，取创面分泌物行细菌培养鉴定，治疗组感染率为6.7%(2/30)，对照组感染率为30.0%(9/30)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 治疗后病原菌感染的分布及构成比[n(%),n=30]

2.3 两组患儿术后住院时间比较

治疗组患儿治疗期间植皮术后住院时间为(10.2±1.8)d，对照组为(15.3±3.7)d，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

在发展中国家，烧伤是仅次于交通伤害和溺水的第三大儿童致伤原因[6]。由于儿童皮肤真皮厚度与表皮厚度比明显低于成人，一旦致伤往往较深[7]，临床上将深Ⅱ度、Ⅲ度以及混合度烧伤统称为深度烧伤，其创面愈合速度慢、易感染，往往需要植皮手术修复创面，使得患者病程长，需承受较成人更大的痛苦。所以小儿深度烧伤后会造成心理和身体双重创伤。另外，长时间住院产生的费用也给烧伤患儿的家庭带来了较大的经济负担。植皮术还会给患儿带来继发的取皮区创面，因此如何利用好截取的皮肤，保证每一片皮片的植皮成功率，更快更好地治疗好深度烧伤患儿是烧伤科医生目前工作的重点难点。

近年来， NPWT技术作为一种烧伤创面的新型“敷料”，越来越多被应用于烧伤外科临床[8]，其应用范围不断拓展，主要涉及早期烧伤创面处理、后期残余创面修复、皮片移植、后期瘢痕整复等方面，展现出良好的优越性。NPWT技术以生物半透膜将医用泡沫材料与创面全面封闭，利用负压吸引力全方位主动从创面引流出多余渗出液体，促进受皮区肉芽组织的生长，减少创面细菌感染机会，使创面床清洁新鲜，为进行植皮创造良好条件，从而促进创面愈合。国内已有学者将该技术应用于儿童浅度烧伤治疗并取得满意效果[9]。

本研究中治疗组患儿的创面愈合时间低于对照组，治疗组7 d植皮成活率及14 d创面愈合率高于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05)，提示将负压封闭引流联合游离皮片植皮应用于儿童深度烧伤植皮创面的治疗，可有效提升患儿的移植皮片成活率并促进创面愈合。可能的原因是：1)手术操作简单，手术时间缩短，更有利于患儿术后康复，减少术后并发症，减少住院时间；2)传统加压包扎方法对植皮创面施加的压力大小不易控制，且对移植皮片受力不均，患儿不断的肢体活动易导致包扎敷料松弛而使皮片发生移位、卷曲甚至重叠，而通过NPWT技术产生的稳定的负压使得敷料对皮片产生恒定的正向压力作用，避免压力不均，可使移植皮片均匀受力地贴附于烧伤创面，使得皮片与创面黏合更紧密，皮片贴附牢，移位概率小，减少皮片下血肿，并促进创面血管向移植皮片生长，防止对皮片与基底间新生血管和ECM的横向牵拉损伤，使皮片能够及时充分地从创面获得营养，提高了移植皮片的成活率。3)传统包扎方法仅依靠纱布敷料的虹吸作用被动引流创面渗出液，引流能力有限，渗液很容易积聚在创面上难以即时处理，而NPWT技术可使渗液由创面向敷料即刻不间断地主动定向引流，而这种高效引流形成了不利于细菌生长的微环境，减少了细菌存活、繁殖的机会，有利于控制感染。4)负压敷料能够保持与创面全方位接触，不残留无效腔，通过其高效引流，有利于消除局部组织肿胀，减轻渗出液中炎症介质、乳酸等物质的损害；同时，负压可改变创面周围多种细胞因子的表达，如血管内皮生长因子、B淋巴细胞瘤2b、基质金属蛋白酶2、基质金属蛋白酶9、CD3、IL-8等，从而改善创面愈合环境及局部血运，良好的血运利于创面愈合，为皮片的成活打下良好的基础[10-12]。5)负压治疗的密闭环境避免了创面与外界接触，减少了细菌向创面内侵袭的可能性，避免了频繁换药时周围环境的细菌污染，即可有效防止创面感染[13]。6)应用负压固定移植皮片无须在术后短期内即打开创面，避免了早期打开创面辅料时人为操作导致的皮片移动，进一步保障了植皮成活率。7)传统方法中创面覆盖的纱布敷料被渗液浸湿未及时更换容易形成过湿的创面环境，进而浸渍皮片，不利于皮片生长存活。而泡沫敷料自身能提供微湿环境，利于移植皮片成活扩展。8)负压环境不仅有助于改善创面局部微循环，保证植皮区充分的氧供和营养输送；还有利于组织间细胞因子的表达及募集，加速细胞增殖、ECM合成，促进创面愈合。9)换药间隔时间延长，减少了因频繁更换敷料、人为牵拉造成植皮后创面皮片的机械损伤，并能在一些包扎困难的部位妥善固定皮片，提高了皮片的成活率。

负压封闭引流可提升儿童烧伤创面植皮术后皮片的成活率，并有效缩短烧伤患儿住院时间及创面愈合时间。由于小儿好动，容易将负压引流的引流管折弯或拉脱造成堵塞或漏气，且贴膜与皮肤粘连处的不舒适感也增加患儿的活动，因此，术后护理重点在于与患儿家属沟通，取得患儿配合，同时掌握小儿的解剖及生理特点，调节适用于儿童的最佳压力值[14]，严密观察负压材料密封情况，以保证最佳治疗效果。