111例川东北地区强直性脊柱炎患者流行病学特征及诊断延误分析*

易 婷，王 霞，王 聃，唐子猗，彭春梅，青玉凤△，周京国

1.川北医学院附属医院 风湿免疫科(南充637000)；2.成都医学院(成都 610500)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以中轴关节受累为主，可伴发葡萄膜炎等关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直的慢性自身炎症性疾病，临床上表现为活动期和非活动期的交替出现以及骶髂关节炎为主的放射学改变。在我国，AS的患病率为0.3%，目前治疗上尚无根治方法。有文献[1-3]报道，随着病情发展，AS患者在开始出现症状的10年内，脊柱运动功能大部分丧失，致残率高达65%，大多数中晚期患者丧失劳动能力，生活质量受到严重影响。作为一种发病隐匿、早期症状不典型的疾病，AS在发病初期存在一定程度的确诊困难，其中基层接诊医疗人员对本病临床特点不熟悉所造成的误诊是AS诊断延误的最大原因[4]。本研究通过收集111例AS门诊及住院患者的流行病学和临床特征资料，分析其延误诊断情况，以期加强基层医疗人员对本病临床特征的认识，及时对患者进行治疗干预，达到提高AS早期诊疗率、延缓病情进展的目的。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2017年1—12月在川北医学院附属医院风湿免疫科门诊及住院部就诊的AS患者111例，所有患者均符合1984年国际医学科学组织协会修订的AS纽约标准[5]：1)下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；2)腰椎在前后和侧屈方向活动受限；3)胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；4)双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如果患者具备4)，并分别附加1)～3)条中的任何1条，即可确诊为AS。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 经患者知情同意，采用自编式AS流行病学调查表收集所有入选患者的流行病学及临床特征：包括性别、年龄、职业、发病时间、确诊时间、首发疼痛部位、家族史、既往治疗史、葡萄膜炎病史等资料。

1.2.2 实验室指标的测定 采用美国BD公司生产的FACS CantoⅡ流式细胞仪进行HLA-B27检测。

1.2.3 放射学检查 采用美国GE750 3.0T MRI扫描仪，分别对研究对象双侧骶髂关节进行T1、T2和横断位T2压脂加权成像斜冠状位扫描；采用德国SIEMENS 64排128层螺旋CT对研究对象双侧骶髂关节及髋关节进行扫描。按照1984年纽约修订AS诊断标准中骶髂关节炎CT分级标准[5]，将扫描所得CT表现分级：0级：CT表现正常；Ⅰ级：可疑异常，可有改变；Ⅱ级：轻度异常，局限性骨质密度增高、侵蚀，关节间隙无变窄；Ⅲ级：明显异常，关节面模糊，有骨质硬化和侵蚀，关节间隙增宽或狭窄，可有部分关节强直；Ⅳ级：严重异常，关节间隙消失，骨性强直。请两位影像诊断医师共同阅片，确定其病变程度的CT分级，两侧骶髂关节病变程度不同时，采用较重的一侧作为该患者的分级结果。

1.2.4 相关概念定义 确诊延误时间定义为患者初次发病到确诊AS之间的时间差。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 人口学和社会学特征分析

本研究共收集111例AS患者，男80例，女31例，男女比为2.58∶1；年龄(35.85±10.53)岁。职业构成分析显示，31例为务工人员(27.9%)；其次为无业人员28例，占25.2%；第3为单位职员共25例(22.5%)，而商人13例(11.7%)、学生9例(8.1%)及其他类别5例(4.5%)所占比例较小。

2.2 临床特征分析

2.2.1 发病年龄及病程分析 111例患者中，发病年龄11～46(27.86±8.64)岁，平均病程为(7.99±6.29)年。男性患者与女性患者的发病年龄及病程差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2 HLA-B27、家族史及既往史分析 111例患者中共109例在本院行HLA-B27检测，其中阳性96例，总阳性率为88.1%。11例有直系亲属AS阳性家族史，其中9例为HLA-B27阳性。111例患者中，18例患者存在1次或多次葡萄膜炎病史，占16.2%。53例(47.7%)在本次就诊前有正规治疗史(包括规律口服NSAIDS类药物并持续4周及以上或规律使用生物制剂并持续12周及以上)。未治疗或无正规治疗史58例(52.3%)，其中15例为既往在外院确诊为AS。进一步分析发现，HLA-B27表达与患者的发病年龄、性别、是否有葡萄膜炎病史及直系亲属家族史差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2.3 首发疼痛部位 111例患者首发疼痛部位的发现，76例(68.5%)以外周关节不适的为首发症状，其中57例(51.4%)出现髋部疼痛，膝部7例(6.3%)，踝关节3例(2.7%)、足底3例(2.7%)，跖趾关节2例(1.8%)，下肢肢体疼痛2例(1.8%)，肩关节1例(0.9%)，肋下疼痛1例(0.9%)。32例(28.8%)的患者初次发病出现腰背部疼痛，3例(2.7%)为颈部疼痛。

表1 109例AS患者HLA-B27表达与一般人口学特征相关性分析

注：a为t值

2.2.4 骶髂关节及髋关节MRI、CT扫描结果 111例患者中有88例在本院完成骶髂关节MRI、CT扫描，CT扫描结果显示，88例患者均可见双侧骶髂关节的骨质侵蚀、破坏及增生硬化等骶髂关节炎Ⅱ级改变，43例(48.9%)出现单侧或双侧关节间隙变窄或增宽，22例(25.0%)达到单侧或双侧骶髂关节晚期骨性强直；MRI扫描显示，53例(60.2%)患者就诊时单侧或双侧骶髂关节存在骨髓水肿征象。进一步对88例患者行双侧髋关节CT扫描，结果显示，15例(17.0%)患者已出现单侧或双侧髋关节破坏。

2.3 诊断延误情况及相关因素分析

111例患者中，30例于首次就诊时即确诊AS，81例患者存在不等时间的确诊延误，平均延误时间(5.95±5.13)年，最长为20年，延误率高达73.0%。延误组患者有72例为HLA-B27阳性，阴性7例，未延误组24例患者为HLA-B27阳性，阴性6例，HLA-B27不同表达对是否造成患者诊断延误无明显影响(P=0.203)。延误组患者平均年龄(P=0.018)、病程(P<0.001)均大于未延误组，两组患者的性别、有无葡萄膜炎史及直系亲属家族史、发病年龄、首发疼痛关节、骶髂关节CT分级以及是否有髋关节受损差异无统计学意义(P>0.05)(表2～4)。

表2 111例AS患者诊断延误情况与一般人口学特征相关性分析

注：a为t值

表3 111例AS患者诊断延误情况与临床特征相关性分析

注：a为t值

表4 88例AS患者诊断延误情况与CT扫描结果相关性分析[n(%)]

注：a为2值

3 讨论

AS是以侵犯骶髂关节为主的慢性进行性自身免疫炎性疾病，目前病因尚未明确，可能与遗传、感染、免疫应答有关，遗传易感性表现为HLA-B27阳性，其中90%～95%的AS患者有HLA-B27抗原表达[6-8]。本研究中AS患者以青壮年男性为主，与既往文献[1]报道相符，职业构成最大为工人，提示AS患病人群以社会及家庭主要劳动力人群为主。但结果进一步显示，本地区AS患者无业人员所占比例在职业构成中排第2位，17.0%的患者出现了髋关节破坏，AS合并髋关节受累往往是AS致残的主要原因，将导致患者后期髋关节严重的畸形和功能损害[9]。香港1项对419名患者全髋关节置换术(THA)的资料回顾研究[10]发现，因AS合并髋关节受累进行全髋关节置换术的患者占19.5%，仅次于骨坏死(50.9%)。由此发现，AS将逐渐影响患者的工作生活质量，限制患者的身体机能、工作能力和知觉能力，降低健康相关生活质量(HRQOL)，导致残疾甚至死亡[11-14]。

从治疗上看，AS目前尚无根治方法。炎症是其最为突出的疾病特征，是造成AS患者新骨形成、脊柱强直畸形最根本病理因素，故早期诊断，及时控制炎症，减轻或缓解症状，防止畸形和降低致残率是临床上对于AS的根本治疗原则。但事实上，由于早期诊断困难，大部分患者炎症未得到及时有效的治疗。研究[15]发现，AS是风湿性疾病中确诊延误时间最长的疾病。国内AS患者确诊时的平均病程为5～6年，最长达38.5年[16-17]，延误诊断率高达82%[18]。国外患者平均确诊延误时间为4.12～10.1年[19-21]，晚期确诊(平均确诊延误时间>5年)的患者有较重的结构损伤程度(BASRI)和脊柱活动度受限[19]。本研究人群平均确诊延误时间为(5.95±5.13)年，最长达20年。

目前，尚未发现对AS有特异性诊断意义的实验室检查方法可能是导致AS患者确诊延误率高的原因之一。HLA-B27阳性群体中患有AS的可能性仅为2%～10%[1]，提示HLA-B27检测对临床诊断有帮助，但不能作为诊断和排除诊断的依据。其次，基层医务人员尤其是非风湿免疫专业医生对AS流行病学和临床特征知识的掌握欠佳是导致长期诊断延误的主要因素[4,22-23]。本病起病隐匿，病程迁延，典型临床症状为炎性腰背痛，目前确诊仍依照1984年修订的纽约标准。但该标准只关注疾病的中轴症状而忽视了外周关节症状，同时要求至少双侧骶髂关节炎达Ⅱ级。北京1项对300例AS患者误诊情况分析研究[18]发现，患者平均2年才出现明显腰骶痛，患者最长发病14年才出现典型的腰骶脊背疼痛。本研究中，68.5%的患者首发关节为外周关节，且88例行CT扫描的患者中，73.9%的患者骶髂关节炎已达到了中晚期(CT分级Ⅲ级及以上)，60.2%患者骶髂关节MRI结果显示骶髂关节面存在骨髓水肿，提示病情处于活动性[24]。这与诊断指南里侧重中轴关节受累的描述大相径庭。多项研究[25-26]表明，儿童强直性脊柱炎(JAS)起病时比成人强直性脊柱炎(AAS)更易累及外周关节，提示发病越早越容易表现为外周关节受累。因此，在2009年ASAS推荐的中轴型脊柱关节炎(SpA)的分类标准中，突出了外周关节炎和起止点炎、指(趾)炎等地位，同时将磁共振发现早期骶髂关节炎(骨髓水肿)列入标准中，并提出了放射学阴性中轴SpA的概念，使中轴SpA的诊断平均提前了5～10年[27]。

除此之外，患者对AS缺乏了解，且AS活动期和稳定期交替出现的特征容易被患者忽略，当做“腰椎病、肩周炎、肌肉劳损”等常见疾病被忽视，导致就诊懈怠或就诊于骨科、中医科、康复保健科[28]等非风湿专业科室，是患者主观性造成诊断延迟的因素之一。1项对3 336名既往确诊为AS患者的回顾性资料[28]分析中发现，非风湿科室基层医务人员对AS临床特征较好掌握能使患者尽早转诊到风湿专业科室，有利于AS早期诊断。而基层医疗机构制定适当和及时转诊策略在缩短AS延迟诊断时间有明显帮助[13,29]。所以，加强基层医生队伍关于AS临床知识的培训，特别是非风湿专业医务人员对AS流行病学和临床特征的认识和掌握，提高AS早期诊断率，减少确诊延误时间，对AS患者的后期治疗及生活质量改善有重要意义。