以临床思维为导向的模拟穿刺技术在儿科实践教学中的应用

田 昕，杨言慧，张云峰

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

随着临床实践教学的改革与发展，模拟技术在儿科实践教学领域的应用越来越广泛[1-3]。医学模拟模型可以分为基础解剖模型、局部功能训练模型、计算机辅助训练模型、虚拟培训系统以及生理驱动型模型或全方位模拟系统。临床常用的“四穿”，即胸穿、腰穿、骨穿、腹穿，是儿科实践技能操作需要掌握的内容。“四穿”模型属于局部功能训练模型，这类模型多用于局部单项临床操作技能的训练。

既往的“四穿”模拟教学存在一定的局限性。在以往的教学中，多强调操作的精确性、准确性和熟练程度，但是忽略了“四穿”操作与临床的关系。学生只背诵穿刺的适应症、禁忌症，缺乏对适应症的选择和对禁忌症的回避的主动临床思维。对穿刺过程中、穿刺后的并发症和处理认识不够。人文关怀和团队合作在这类操作中缺乏训练。缺乏对疾病和病人的整体认识。总之，缺乏对临床思维的培训。

临床思维又称诊断思维，是以病人为中心，通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查获得所需临床资料，并对相关信息进行分析、综合、判断和鉴别的过程[4]。临床思维能力的培养是医学生临床素质教育的核心。

我校在儿科“四穿”临床技能操作中引入情景模拟教学，以临床思维为导向，以病例为基础，把操作的适应症、禁忌症融入病例中，让学生自主选择操作类型，处理各种并发症。这种培养模式，从2014年逐渐渗透，在2015年正式引入考核系统。

一、资料与方法

(一)研究对象。

把2015年度临床医学五年制学生147人随机分成两组，分别为实验组和对照组，实验组75人，对照组72人，两组性别、年龄无明显差异。

(二)研究方法。

对照组采用传统教学方法，用理论课的方式讲解“四穿”的适应症、禁忌症和并发症及注意事项等，然后进行操作培训。实验组采用情景模拟教学，以临床思维为导向，引入具体病例，把操作的适应症、禁忌症和并发症及处理等以情景模拟的形式进行培训。让学生先判断，再操作。在技能考核时操作和临床思维均占有一定分数。

(三)统计学方法。

考试成绩采用t检验进行分析，P<0.05表示具有统计学意义。

二、结 果

结果显示：在临床思维、操作技能和总成绩的得分上，实验组均高于对照组，差异有统计学意义(见附表)。经过这种培训，临床医学本科生对“四穿”的操作兴趣明显提高，穿刺的理论成绩和操作成绩均显著提高。说明该模式对医学本科生临床思维能力的培养有较好效果。

附表 实验组和对照组考试成绩比较(总分100分)

三、讨 论

(一)临床思维训练在“四穿”模拟教学中的应用。

1.“四穿”模拟教学法举例。应用局部功能训练模拟培训各种穿刺的第一步，是对操作准确性和熟练程度的培训。基本操作合格以后，才开展思维训练。(1)胸穿：比如在进行胸穿技能培训时，题干设定中有胸片或超声的结果，需要学生辨别出是否是穿刺当天或近期的胸片或超声，而不是1周前入院时的胸片或超声。因为胸水的变化较大，要根据穿刺当天或近期的胸片或超声结果决定是否穿刺及穿刺的部位。在穿刺时要判断胸膜反应和做出相应处理。出现紧急情况时要有团队合作能力；(2)腰穿：在培训腰穿时，病例中给出高颅压的临床表现，学生要先判断高颅压，用眼底镜查眼底有无视乳头水肿，如果有高颅压，要先降颅压，然后才能进行腰穿，如果直接进行腰穿，则出现脑疝症状。当教师提示出现脑疝，操作失败时，学生记忆非常深刻，对腰穿的禁忌症有了非常直观的印象；(3)骨穿：在培训骨穿的练习题中，有一个题干是缺铁性贫血的患儿，请学生选出最适合该患儿临床诊断的操作，首选答案应该是采血查铁代谢和贫血相关检查，而不是骨穿。通过这个病例让学生明白如何选择最适合患儿的临床检查来做出诊断；(4)腹穿：在考核腹穿时给出肾病综合征的病例，出现腹痛，查体有腹膜炎的表现。选择明确腹痛原因的操作。根据这个病例要让学生掌握腹穿的适应症。以上是单项操作模型，在培训时还有多功能穿刺模型，可以进行多种穿刺操作。比如有多处外伤的病人，出现呼吸困难，是选择胸穿还是心包穿刺。这样的题有一定的难度，需要有一定的临床经验才能正确的判断，一般在拓展学生思维时会提到，但未用作考试。另外，在临床思维培养的过程中发现：随着临床情景的引入，学生在技能操作时对人文关怀和无菌观念方面有明显的重视和提高。

2.模拟教学时教师、学生、技术人员的准备工作和分工与合作。(1)教师:在临床思维训练中对教师的要求比较高，要求教师把“四穿”操作的各种适应症、禁忌症、并发症以病例的形式呈现出来，让学生动脑思考，主动思维，到达生动形象，记忆深刻的目的。如何让题干简练和严谨是教师在准备时需要注意的，这部分内容的准备远比准备操作培训费时费力，也考验教师的基本功。另外，学生操作后的总结也是培训很重要的内容，教师因材施教、因人而异的总结非常关键。教师在整个操作培训中要注意时间和节奏的把握；(2)学生：在培训前学生要做好理论复习，在操作模型上要反复练习，在操作中要注意分工合作；(3)技术人员：包括准备器材、模型，设置场地等；(4)合理的总结与讨论：除了前述的教师的总结，在操作结束后也要有学生的对自己操作的总结。学生和教师一起讨论操作中出现的问题，总结教训。

(二)临床思维训练融入“四穿”模拟教学中的益处。

1.突破了既往“四穿”模拟教学的局限性。既往“四穿”模拟教学只强调了穿刺操作中“穿刺”这一个环节，而忽视了这个操作前后的思维判断过程。把思维训练融入到穿刺操作中，使孤立的操作变成疾病诊治的一部分，使培训内容从培训“医匠”演变到培训“医生”。

2.为生理驱动型模型或全方位模拟系统培训做好前期工作。在综合模拟培训时临床思维往往占主导地位。全方位综合模拟培训，如综合抢救和急诊急救，包括应用高仿真模拟人，最后都落实到具体的操作。所以如果在最初的单向操作中注重引入临床思维培训，就会在综合培训中起到事半功倍的效果，大大缩减学生的适应时间和培训时间。

3.极大地激发了学生的学习兴趣，调动学习主动性。通过丰富生动的病例，操作前后的动脑思考，操作中的师生互动，操作后的讨论总结，使学生对各种操作培训充满兴趣，注重反馈，调动了学习的主动性。

4.提高了学生理论与实践结合能力，提高了临床思维能力，而且临床思维能力的提高也有助于对操作的深入理解。国内亦有学者研究发现，利用虚拟病例和综合模拟病例教学，更能加深学生对疾病的理解，有利于提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性，是训练医学生临床思维的一种有效手段[5]。

5.减少昂贵设备的使用，解决教学资源不足的问题。近几年随着高仿真模拟人的引入，许多临床思维训练都在此类模型中进行。但是高仿真模拟人价格昂贵，许多模块都有操作次数限制，故不可能所有学生都有机会在此模型人身上反复操作。故在单项训练中引入临床思维可以解决上述问题，让更多的学生受益。

(三)模拟穿刺技术存在的问题与不足。

任何模拟培训都模拟不了疾病的复杂性和人性的复杂性，所以引入临床思维的模拟穿刺技术只是临床思维培训的一种有效方法，并不能完全取代传统的临床实习和床旁教学[6]。目前的模拟技术在人为关怀、爱上观念上还有所欠缺，不能模拟抢救时的紧张感和真正的医患关系等。另外，在准备高质量思维训练病例时，对教师的素质和时间要求比较高，限制了这种方法的全面应用。