跨学科联合CBL在临床医学八年制康复医学课程中的应用

2018-08-23杨延砚

中国高等医学教育 2018年5期

谷莉，杨延砚

(北京大学第三医院，北京 100191)

随着“生物—心理—社会”现代医学模式的转变，康复医学教学已成为新时期医学界教育的重要组成部分。北京大学医学部目前将康复医学列为临床医学八年制的必选科目。与临床医学不同，康复医学是对功能障碍进行预防、评定、训练，以消除或减轻功能障碍，弥补或者重建功能缺失，提高生活质量的学科。

目前，国内临床医学八年制康复医学教学仍以理论授课(Lecture-Based Learning,LBL，以讲座为基础的学习)为主。康复医学的教学内容是以疾病所致的功能障碍为核心，与学生在临床医学形成的思维不同，单纯的理论授课(LBL)，学生难以快速转换思维模式，适应康复医学的学习内容。另一方面，康复医学科的工作内容涉及与临床多学科的合作衔接以及康复医学科内的团队协作，单一康复医师授课难以使学生了解康复医学的工作模式。因此，尝试采用跨学科联合案例式教学(Case-Based Learning，CBL，基于案例的学习)来打破目前教学方式的局限。

CBL自20世纪80年代初引入临床各学科教学，其应用起到了对提高学生理论知识及临床实践能力的推动作用[1]。在康复医学中亦有实践[2-3]。而康复医师与治疗师同台授课模式是我科在康复医学继续教育中开展的尝试，收到了培训人员良好的反响[4]。拟将二者结合，应用在临床医学长学制学生的康复医学教学中。同时为了更好的贴合临床医学专业，在康复医师与治疗师同台授课的基础上增加了相关临床科室的教师与我们共同参与到CBL的教学中，以期能获得更好的教学效果。

一、对象与方法

1.授课对象。北京大学医学部2010级临床医学专业5班，共38名学生。全体学生均已完成医学基础课学习及临床见习。

2.实验方法。(1)授课内容：我院康复科以骨科康复为特长，有着成熟的与骨科协作模式。两科医师和康复治疗师共同参与患者的保守康复治疗、围手术期康复及恢复期康复方案的制定。这也是康复医学推崇的先进工作模式。因此，选取骨关节炎康复作为多学科联合CBL探索的题目；(2)授课准备：选取典型膝骨关节炎病例1例：老年女性，主因“双膝痛20年，加重伴活动受限5年，加重1年” 。既往高血压病史。已于我院行人工全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty,TKA，全膝关节置换术)。准备患者术前病历摘要，总结骨关节炎康复中的21点问题作为讨论中的纲领，内容包括且不局限于：骨关节炎的诊断标准；手术指征；康复评定内容(功能、社会、经济)；康复治疗方案(保守、围手术期、术后恢复期)；并发症的诊断和处理等。

学生共分6组每组6-7人，课前2周将病历摘要及讨论问题发放给学生。各组提前组织查阅文献、小组内讨论。康复科医师、骨科医师、康复治疗师共同备课，制作授课幻灯。

3.授课方法。授课时，以病例为引，按患者病程发生发展的时间顺序展开讨论。康复科医师、骨科医师、康复治疗师作为第7小组参与讨论，起引导和勘误的作用。每结束某一段病程相关问题的讨论，由教师小组简短总结本阶段的讨论结果，康复医师给出下一阶段患者的转归，继续开展下一阶段的讨论。

4.评价方法。(1)学生参与度调查：采用行为动词自评量表评价学生在课程中的参与活跃程度[5]。在联合CBL前一日的LBL课后和联合CBL课后，学生分别用行为动词自评量表为自己在课堂上的表现打分；(2)知识掌握程度的考核：多学科联合CBL授课前每个学生进行当堂小测试，课后再次进行同一套题目的小测试，测试形式为闭卷。测试共包括5道问答题，覆盖当堂主要知识点。

5.统计方法。采用spss统计分析软件进行数据分析。

二、结果

1.行为动词自评量表。统计了学生在LBL课程和联合CBL课程中行为动词自评量表的打分。LBL中，学生的的自评分中位数34.5(4,82)，联合CBL课程为54(1,120)。均符合正态分布。进行配对样本t检验，结果如下(见表1)。联合CBL组学生打分优于LBL组，有统计学差异。

表1 配对样本t检验结果

行为动词自评量表中的151个行为动词在本研究中均有出现。为了减少偏倚,选择了在两种教学方法中出现频率最高的10个行为动词进行分析。在LBL教学中，出现频率最高的10个动词和频率依次为学习(31)，获得(28)，思考(27)，联想(25)，分析(23)，理解(23)，倾听(23)，概念化(23)，领会(21)，定义(21)。在联合CBL教学中，出现频率最高的10个词依次为分析(31)，学习(27)，获得(27)，思考(27)，交流(27)，权衡证据(26)，讨论(25)，联想(24)，领会(24)，做出反应(24)。

对上述共14个词分别进行了配对卡方分析。其中概念化、讨论、权衡证据、交流、分析、定义的出现频率有统计学差异，结果如下(见表2)。

表2 行为动词的配对卡方检验

2.随堂测试成绩。收集到课前课后各38份试卷，按百分制打分。课前测试不及格占57.9%(22人)，及格占28.9%(11人)，良好占13.2%(5人)。课后测试不及格占2.6%(1人)，及格占21.1%(8人)，良好占34.2%(13人)，优秀占42.1%(16人)。两组成绩经K-S检验均符合正态分布。进行配对样本t检验，结果如下(见表3)。课后测试明显优于课前测试。

表3 测试成绩配对t检验结果

对课前课后测试及格率和良好率做卡方检验，结果有统计学差异(见表4)。

表4 及格率和良好率的卡方检验

三、讨论

康复医学作为我院学生的必选课，课时安排在其他临床科室教学后，涉及的疾病临床问题不易唤起学生的兴趣。且由于临近二级学科的专业选择，大部分学生对专业方向选择有了一定倾向。无意选择进入康复医学专业学习的学生，课上的学习意愿并不强烈。而康复医学是一门跨专业的综合应用学科，与临床多学科密切相关，尤其是早期康复介入，对疾病的预后意义重大。即使作为非康复专业医师，建立康复观念、掌握基本康复概念、熟悉与康复医学科协作的模式也是非常重要的。

CBL教学中真实的典型病例有利于启发学生的思维，加深理解记忆，激发学习兴趣。同时为了结合康复医学课程特点，进一步增加课程对“非康复志愿”学生的吸引力，邀请骨科医师共同进行联合CBL教学，模拟骨科医师—康复科医师—康复治疗师的团队工作模式，让学生更直观的了解康复医学的工作模式。在使用行为动词自评量表进行的参与度评价中，联合CBL授课明显优于理论授课。学生课堂上的表现更为活跃，参与度更高。这一方面源于CBL的模式，使学生需要参与到课堂讨论当中，另一方面源于联合授课的模式。在这种模式下，学生会意识到，无论自己将来成为哪个临床专业的医师，都有可能需要和康复科进行沟通。良好的临床—康复协作模式是事半功倍的。由此也实现了期望的唤醒“未来临床医师”的康复理念。此外，由骨科医师、康复医师和康复治疗师组成的团队作为另一小组参与到讨论中，除了与同学间的讨论，团队内也会有生动活泼的交流，这种趣味性也是对学生的吸引点。

在对出现频率前10的单个行为动词的分析当中，发现讨论、权衡证据、交流、分析、概念化、定义这6个动词在不同教学类型中的频率有统计学差异(P<0.05)。其中讨论、权衡证据、交流、分析在联合CBL中出现频率更高，而概念化、定义这两个词在LBL中出现更多。即在联合CBL中，学生的表现更多地符合一些互动性参与性强的动词，而在LBL中则以被动接受为主。洪颖在关于以团队为基础的教学研究中也有类似发现[6]。由此得出，虽然联合CBL教学的行为动词评分明显优于LBL教学，且在沟通交流方面有很强的优势，但在概念巩固方面相对被削弱了。这提示在进一步的联合CBL教学中，在调动学生积极讨论的同时，应有条理有目的地梳理重点的概念和知识点。

在学习效果方面，联合CBL教学中知识点的当堂掌握率良好，课后测试较课前测试成绩有显著提高(P<0.05)。这说明两方面问题：(1)康复医学内容的特殊性：前边提到过康复医学不同于其他临床专业，核心是功能。医学生在经过其他临床科室的学习后，临床思维易固定在“病”。因此，即使有教科书在手，辅以发达的网络资源，学生在课前按照提纲预习后也难以掌握相当比例的知识点；(2)联合CBL教学的优势：CBL教学的课前准备是以小组进行的，组内通常会进行分工。学生对自己准备部分的内容能有较好的掌握。但如果对课程兴趣不高，容易表现为课上回答完自己准备的部分内容后，对其他内容不再关心。张静在将CBL用于呼吸科教学的研究中也讨论了类似的问题[7]。而在联合CBL教学中发现，学生当堂的知识点均掌握较好，证明学生在课堂上全程参与度高。这也得益于前边所述的联合CBL模式对学生的吸引力。