通督调神针法对脑梗死恢复期椎-基底动脉血流影响的临床研究*

王鸿波,张 弘,陈 伊,马坚贞,肖 飞

(黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

脑梗死(Cerebralinfarction,CI)是缺血性卒中的总称[1]，是由于脑部血管狭窄或闭塞导致血液供应障碍引起的脑部病变，表现为突然昏仆、不省人事，多伴有半身不遂、口眼歪斜、言语不清。本病具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点，严重影响人们的生活。据不完全统计，我国每年约有200万新发脑梗死病例，每年死于脑卒中的患者约150万人[2]。脑梗死恢复期是指脑梗死发病后的2周至6个月[3]，是脑梗死患者恢复的关键时期。TCD是利用超声多普勒效应来检测颅内动脉血流动力学变化的方法，能够准确的反映脑动脉硬化、狭窄、闭塞、痉挛等情况，为脑血管疾病的早期诊断与治疗提供准确的循证依据[4]。针灸作为祖国医学的重要组成部分，在治疗本病中发挥重要作用，根据“病变在脑，首取督脉”的理论指导，在基础治疗的同时配合针刺督脉循经穴位治疗脑梗死恢复期患者，取得了比较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选取2016年8月至2017年8月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院针灸科脑梗死恢复期患者50例，所有患者均符合脑梗死恢复期中医诊断标准和西医诊断标准，并自愿参加本次临床研究且签署知情同意书。

1.2 一般资料

符合纳入标准的50例患者按就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组，每组各25例。其中治疗组男性16例，女性9例，年龄最小48岁，最大72岁，平均年龄(59.41±8.29)岁，病程最短5周，最长20周，平均病程(16.53±6.22)周；对照组男性14例，女性11例，年龄最小46岁，最大71岁，平均年龄(56.24±6.27)岁，病程最短7周，最长22周，平均病程(15.62±4.51)周。经统计学分析两组患者在年龄、性别、病程等一般资料经过比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 西医诊断标准参照2006年《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》[5]：起病急，多伴有局灶性神经功能缺损的临床表现，且神经功能缺损的症状持续24 h以上；头部MRI或CT显示有梗死灶，颅脑CT多在24～48 h后可见低密度梗死区。脑梗死一般分为3期：①急性发病，病程在2周以内属于急性期；②病程在2周至6个月属于恢复期；③病程超过6个月属于后遗症期。

1.3.2 中医诊断标准 中医诊断标准参照1996年《中风病诊断与疗效评定标准》中有关中风的诊断[6]：本病发病前多有先兆且发病较急，多发于40岁以上，主症包括：肢体活动不利或偏瘫伴有感觉障碍，神志不清，口眼歪斜，言语謇涩；次症包括：头晕、头痛，饮水呛咳，共济失调，目偏不瞬等。具备2个主症或1个主症2个次症，结合病史、年龄、病因及影像学检查可确诊。

1.4 纳入标准

①年龄40岁～75岁，性别不限；②符合脑梗死的中医、西医诊断标准；③分期属于脑梗死恢复期；④自愿参加本次研究，并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①患有严重脑栓塞或大面积脑梗死，急性期及后遗症期患者；②患有严重的神经功能缺损或严重的认知功能障碍或严重失语、交流困难者；③患有颅脑外伤、脑出血、颅内感染等其他中枢神经系统疾病者；④患有肿瘤、自身免疫病、精神类疾病者；⑤未坚持治疗及拒绝临床研究者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 对照组给予常规的药物治疗：①抗血小板聚集：拜阿司匹林100 mg(国药准字J20130078，拜耳医药保健有限公司)或氯吡格雷75 mg(国药准字J20130083，赛诺菲杭制药有限公司)日1次口服；②改善脑代谢：博司捷40 mg(国药准字H20064601，黑龙江哈尔滨医大药业有限公司)加0.9%氯化钠150 mL，日1次静点；③活血通络药物：注射用血塞通冻干400 mg(国药准字Z20026438，昆明制药集团股份有限公司)加0.9%氯化钠150 mL，日1次静点，疗程15天。

1.6.2 治疗组 治疗组在对照组的基础上配合针灸通督调神法， ①选穴：前顶、囟会、百会、神庭、风府、大椎、至阳、命门和腰阳关。②操作:常规碘伏消毒，使用安迪牌一次性无菌针灸针(40 mm×0.35 mm，贵州安迪药械有限公司)。患者取俯卧位，运用快速进针法，采用快速小幅度捻转间断平补平泻，得气后以180～200次/min的频率捻转2 min，留针30 min，期间以同样的手法行针1次。注意风府穴应向下颌方向缓慢刺入，得气后立即停止进针，以免误入枕骨大孔损伤脊髓；至阳穴进针时向下斜刺；大椎、命门、腰阳关等穴可采用直刺法；前顶、囟会、百会、神庭采用平刺。每天1次，疗程15天。

伴有高血压、糖尿病、高脂血症患者可根据其具体需要，在不影响观察结果的基础上采用相应的药物治疗。

1.7 观察指标

采用TCD探测椎-基底动脉治疗前后Vs、Vd、Vm及PI。TCD检查的操作方法:选择下午3:00—6:00，室温为(26±2)℃，受检者安静休息30 min，治疗前后由同一TCD医师检测。受检者取侧卧位，头偏向一侧，充分暴露颞部，取适量耦合剂涂于探测位皮肤表面，采用探头频率为4 mHz，德国EME公司生产的经颅多普勒超声仪，探头于枕部探及椎-基底动脉，待彩色图像饱和、清晰稳定后取样，分别记录双侧椎动脉、基底动脉的Vs、Vd、Vm及PI。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组左椎动脉Vs、Vd、Vm、PI值比较

治疗前两组患者左椎动脉Vs、Vd、Vm、PI值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者左椎动脉Vs、Vd、Vm均增加，PI值减少，差异具有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后比较，治疗组左椎动脉Vs、Vd、Vm均增加，PI值减少，差异具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，治疗组在增加左椎动脉Vs、Vd、Vm、减少PI值方面优于对照组，见表1。

表1 两组左椎动脉Vs、Vd、Vm、PI值比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05，△P<0.01

2.2 两组右椎动脉Vs、Vd、Vm、PI值比较

治疗前两组患者右椎动脉Vs、Vd、Vm、PI值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者右椎动脉Vs、Vd、Vm均增加、PI值减少，差异具有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后比较，治疗组右椎动脉Vs、Vd、Vm均增加，PI值减少，差异具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，治疗组在增加右椎动脉Vs、Vd、Vm，减少PI值方面优于对照组，见表2。

表2 两组右椎动脉Vs、Vd、Vm、PI值比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.05，△P<0.01

2.3 两组基底动脉Vs、Vd、Vm、PI值比较

治疗前两组患者基底动脉Vs、Vd、Vm、PI值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者基底动脉Vs、Vd、Vm均增加、PI值减少，差异具有统计学意义(P<0.01)；与对照组治疗后比较，治疗组基底动脉Vs、Vd、Vm均增加、PI值减少，差异具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，治疗组在增加基底动脉Vs、Vd、Vm、减少PI值方面优于对照组，见表3。

表3 两组基底动脉Vs、Vd、Vm、PI值比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，#P<0.05，△P<0.01

3 讨论

中医学认为脑梗死的病机是脏腑气血阴阳失调、气血逆乱、上冲于脑。脑为髓之海，精明之府，主宰精神意识思维活动，而脑的生理功能的正常发挥有赖于气血的濡养，气血充沛，阴平阳秘，则神机得用。若气血不足，阴阳失调，气血逆乱，脑髓失养，则神机失用，会出现突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言语不清等症状，即所谓中风。督脉属奇经八脉之一，脑为“奇恒之腑”，督脉统领诸阳经，调节一身阳气，又称 “阳脉之海”，督脉与脑、髓、肾等均有着密切的联系。《素问·骨空论》曰:“督脉者，起于少腹……其络循阴器……贯脊属肾……上额交巅上，入脑……”。可见督脉上通于脑，下通于肾，是“精髓升降之道路”，因此督脉在治疗中风中具有重要作用，并提出了“病变在脑，首取督脉”的理论。根据针灸“经脉所过，主治所及”的治疗特点，针刺督脉循经穴位,其一，可疏通督脉,起到调节髓海气血从而恢复脑髓神机的作用；其二，可促进督脉对全身阳气的统摄作用，有利于机体功能的恢复。通督调神针法是以“病变在脑，首取督脉”理论为指导提出的治疗脑梗死恢复期的针刺手法，“通督”能够使督脉及其相络属各经络系统得到疏通，经络气血运行通畅，元神得以充养，“调神”之法能够运转神机，使人体经络、脏腑等形体的功能有所主宰。

TCD是一种无创性运用超声检测颅内血管血流参数的方法，在诊断缺血性脑血管病方面有着较高的敏感性和特异性，能够准确的反应脑血管病变情况及血管在收缩期与舒张期的血流状态[7]，具有定位准确、定量、直观、可靠等特点。研究者以DSA为标准，对比分析150例脑血管疾病患者的TCD和DSA(脑动脉造影)，结果发现TCD敏感性为85.03%，特异性为98.84%[8]。因此TCD能通过检测大脑血流动力学改变来准确判断阻塞的血管部位，检测结果通常与影像学检查定位相符合，为临床诊断缺血性卒中提供依据。换而言之，通过TCD检测脑缺血区的脑血流动力学改变情况，以评价脑血管功能是否有恢复或者改善，其结果可作为脑血管功能改善的评价指标。

本研究选取前顶、囟会、百会、神庭、风府、大椎、至阳、命门、腰阳关,均为督脉经穴，针刺诸穴能够醒脑开窍、引精上行、通络化瘀，改善脑血流。动物实验研究表明针刺督脉经穴能够减少局灶性脑缺血大鼠脑细胞凋亡，抑制Caspase-8的过度表达[9]；下调脑缺血再灌注大鼠的FADD和Caspase-8蛋白表达从而改善脑缺血再灌注损伤[10]。现代研究显示针刺百会穴能明显增加大脑血流速度，上调脑组织NO表达[11]；针刺神庭穴通过减轻脑组织损伤并上调海马区GAP-43蛋白表达，改善局灶性脑缺血大鼠的学习记忆能力[12-14]；针刺风府穴可改善缺血性脑卒中患者大脑血供[15]；针刺大椎穴能够明显增加双侧椎动脉的供血；督脉“贯脊络肾”“肾主骨生髓通脑”，故选用腰阳关、至阳、命门补肾生髓健脑。本研究结果显示常规治疗配合通督调神针法能够增加脑梗死恢复期患者椎-基底动脉血流，值得临床推广。