益气活血通络法治疗强直性脊柱炎的临床研究*

张培培，张晴晴，王飞峰，田元生

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南省中医药研究院，河南 郑州 450000)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯脊柱、骶髂及外周关节的一种慢性、进行性、以炎性反应为主的全身性疾病，也可累及内脏或其他组织。AS在我国的发病率约为0.3%[1]，以青壮年男性居多，该病后期可因脊柱强直而致畸形，对患者及其家庭的生活造成了极大的危害。西医主要通过非甾体类抗炎药、糖皮质激素等治疗，但长期服用这些药物所带来的不良反应及沉重的经济负担越来越引起人们的重视[2]。近年来，中医在治疗AS方面越来越显现出特有的优势，笔者运用活血通络肠线植入法结合益气活血通络药酒灸与活血通络肠线植入联合口服柳氮磺吡啶法对照观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者均为河南省中医药研究院附属医院2014年6月至2016年8月疼痛风湿科及骨伤科门诊患者。入选病人按就诊顺序编号法随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中男患者18例，女患者12例；年龄最小19岁，最大50岁；病程最短3个月，最长17年。对照组中男患者20例，女患者10例；年龄最小18岁，最大48岁；病程最短5月，最长16年。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

①有持续3个月或以上的下腰背痛，活动后缓解，但休息后不减轻；②腰椎活动受限(前后及侧屈方向)；③胸廓扩展范围相比同年龄和性别的正常人减小；④影像学提示双侧骶髂关节炎2～4级或单侧骶髂关节炎3～4级[3]。符合影像学标准，并附加①～③任意一条即可明确诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断者；②年龄16～65岁；③至少1个月未使用其它治疗方法者；④能够遵医嘱配合治疗者；⑤知情同意并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①合并椎管内肿瘤、脊柱结核或其他严重脊柱关节病变者；②有严重心脑血管疾病,肝、肾损伤及精神障碍的患者；③妊娠期女性患者；④对本疗法药物成分过敏者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组均给予活血通络肠线植入法。田元生教授根据治疗强直性脊柱炎十余年的临床经验，总结出针对AS的临床效方，经过加工处理，制成活血通络肠线。取穴：夹脊穴(影像显示病变部位对应节段及压痛最明显处，每次取2～4对)、大杼、肾俞、阳陵泉和足三里。操作方法：①准备：定位穴位并常规消毒，医者消毒双手，戴无菌手套，取1.5 cm活血通络肠线置入9号一次性无菌埋线针针管内；②进针：押手拇指、食指置于穴位两旁并撑紧皮肤，刺手持针迅速垂直刺入；③埋线：进针后施以小幅度提插手法，待患者得气后，一手推针芯，一手退针身，将肠线留于穴位肌肉层；④术后处理：拔出针具，消毒干棉球按压针孔片刻后用创可贴固定。2周治疗1次，2次为1个疗程，治疗3个疗程。

2.2 观察组

在活血通络肠线植入法基础上行益气活血通络药酒灸。材料：药酒(活血通络药酒为河南省中医药研究院附属医院药厂加工制作，其制作方法为黄芪、党参、当归、狗脊各50 g,土鳖虫、全虫各100 g,蜈蚣10条,地龙100 g,加入5斤60°白酒中浸泡10天备用)、姜粒、一次性中单、点火器。操作方法：①铺姜：将1.5 kg姜粒加热，挤出适量姜汁，取50 mL药酒倒入姜粒中搅拌均匀，均匀铺在中单上，铺姜面积为患者大椎至腰阳关及督脉左右各旁开3 cm之间的矩形范围，将中单两侧多余部分反向卷折，两头扎紧；②铺绒：取300 g艾绒，均匀铺在与药酒混匀的姜粒上，铺绒面积不超过铺姜范围；③点灸：用点火器分别在艾绒上、中、下3个部位点燃；④施灸：患者拉起上衣使背部完全暴露，俯卧于艾灸床上，医者双手提中单两头置于患者背部正中，记录开始施灸时间。⑤换灸：背部施灸1 h后，将中单移开，清理艾灰，并加入200 g新艾绒铺于姜粒上，调整姜粒范围，使其面积为患者剑突至耻骨联合及任脉左右各旁开3 cm之间的矩形范围，患者仰卧于艾灸床上，施灸部位充分暴露，将艾灸置于腹部任脉继续施灸1 h。施灸期间，若患者自觉灼痛难忍，可将艾灸移开，酌情将若干条干毛巾衬垫于皮肤上以防烫伤。益气活血通络药酒灸每次治疗2 h，每周治疗1次，4次为一疗程，治疗3个疗程后评估疗效。

2.3 对照组

在活血通络肠线植入法基础上给予口服柳氮磺吡啶(上海信谊嘉华制药，0.25 g×100片)治疗。每日2次，服药剂量第1周每日0.5 g，第2周始每日1 g，第3周始每日1.5 g，第4周之后每日2 g。治疗期间注意休息及保暖，忌烟酒，每日进行适度的功能锻炼。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 ASAS20标准 治疗3个疗程后，根据脊柱关节炎国际评估协会(ASAS)推荐的ASAS20改善标准[4]进行评分，包括：①疼痛，采用VAS让患者对自身脊柱疼痛程度作出评价；②PGA患者总体评估(0～10)，患者自身对疾病活动的全面的评估；③BASFI：内容包括10项功能活动，每项分值由患者在VAS标尺表示出其在过去1周活动情况所得，BASFI值为10项功能活动评分的均值；④脊柱炎症(BASDAI中第5项与第6项的平均值)，采用VAS让患者对晨僵程度及持续时间作出评价。ASAS20改善标准：与治疗前相比，上述4项中至少3项改善20%，或改善幅度至少1分，且改善未达到20%的一项较初值无恶化[5]。

3.1.2 主要体征 ①指地距：患者立位，双膝伸直，双足并拢，令患者尽量弯腰伸臂，测量指尖到地面的距离；②枕墙距：患者靠墙直立，双足跟、臀、背贴墙，收颌，双目平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离；③Schober试验：患者直立，分别在其髂嵴连线中点(背部正中线上)上10 cm、下5 cm作标记，令患者尽量弯腰(双膝伸直，双足并拢)测量两个标记间距离；④胸廓活动度：患者直立，用软皮尺于第4肋间隙水平测量患者深呼气与深吸气之间的胸围差值。

3.1.3 实验室指标 血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

两组各有1例患者因不耐烟熏而脱落。

3.3.1 两组患者疗效对比 由表1知，观察组总有效率82.76%，对照组为51.72%，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，两组差异有统计学意义，说明益气活血通络药酒灸联合活血通络肠线植入法的治疗效果优于活血通络肠线植入法联合口服柳氮磺吡啶治疗。

表1 治疗后两组ASAS20疗效比较

3.3.2 两组患者治疗前、后ASAS指标比较 由表2可知，两组患者治疗后ASAS指标均较治疗前明显改善(均P<0.05)；组间比较，脊柱炎症、PGA两项指标改善差异不明显(均P>0.05)，疼痛、BASFI的改善方面差异有统计学意义(均P<0.05)，观察组优于对照组。

表2 两组治疗前、后ASAS指标比较

注：与治疗前相比，△P<0.05；与对照组相比，▲P<0.05

3.3.3 两组患者治疗前、后体征比较 由表3可知，组内对比，治疗后两组各体征指标均较治疗前明显改善(均P<0.05)；组间比较，枕墙距、胸廓活动度改善差异不明显(均P>0.05)，指地距、Schober试验的改善差异明显，观察组优于对照组(均P<0.05)。

表3 两组治疗前、后体征比较

注：与治疗前相比，△P<0.05；与对照组相比，▲P<0.05

3.3.4 两组治疗前、后生化指标变化比较 由表4可知，治疗后两组患者ESR、CRP指标均较治疗前明显降低(均P<0.05)，组间比较观察组的ESR、CRP治疗后的情况均优于对照组(均P<0.05)。

表4 两组治疗前、后生化指标变化情况比较

注：与治疗前相比，△P<0.05；与对照组相比，▲P<0.05

4 讨论

强直性脊柱炎(AS)属中医学“大偻”“骨痹”“肾痹”范畴，“大偻”之名最早见于《黄帝内经·生气通天论》：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。现代研究认为其病机特点为本虚标实[6]，本虚多为肾精亏虚、正气不足，其标为风、寒、湿、热、痰和瘀等邪阻滞督脉。肾藏精，主骨生髓，肾精亏虚，生髓不足，骨失于濡养，可致腰骶背部、四肢关节等部位等出现隐痛或酸痛等不适。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，肾精亏虚，正气不足，无力抵御外邪，风、寒、热、湿等外邪乘虚侵袭人体，或正气不足导致脏腑功能失调，气血津液不能正常生成、运行及输布，导致瘀血、痰湿、水饮内生、阻于督脉等经络，以致“不通则痛”，出现腰骶背或四肢关节疼痛、酸软无力，关节晨起僵硬，或伴不同程度的脊柱、髋、膝关节的活动受限。治疗上诸多医家均重视活血通络法对于AS的治疗作用[7-9]，以益气活血、通络止痛为治疗原则，本研究通过益气活血通络药酒灸联合活血通络埋线法以达到通荣相济、邪去正复的目的。

药酒灸为益气活血通络药酒配合任督周天大艾灸。药酒方中黄芪、党参长于健脾益气、固护卫表[10]，配合当归益气养血，能增强机体免疫能力，调节机体免疫水平，从而提高人体的抗病能力；土鳖虫、蜈蚣、全蝎和地龙化瘀通络止痛，具有纤溶和抗凝血作用，现代研究发现，蜈蚣、全蝎制剂并对动物躯体或内脏痛有明显的镇痛作用；狗脊具有祛风除湿、补益肝肾、强壮腰膝的作用，尤适于肝肾亏虚兼风寒湿邪侵袭所致腰脊强痛且俯仰不能者。诸药相合，活血通络兼补虚，达到气足则血行、瘀去而不伤正的效果，契合强直性脊柱炎本虚标实的病机特点，因此为补气活血通络之效方。任督周天大艾灸充分发挥人体任督二脉的重要作用，打通人体小周天，达到活血通络、温通经脉、调整阴阳的作用[11]。穴位埋线其治疗作用稳定而持久，可刺激相应神经节段，阻断甚至消除炎性介质，增加局部组织血供，改善循环，从而减轻或消除疼痛[12]。

本研究中，观察组与对照组两种治疗方法的总有效率分别为82.76%、51.72%，观察组明显高于对照组(P<0.05)，治疗后ASAS指标中疼痛、BASFI、指地距、Schober试验及实验室指标的改善方面观察组均优于对照组(P<0.05)，因此，相比于活血通络肠线植入法基础上口服柳氮磺吡啶治疗，活血通络肠线植入法联合益气活血通络药酒灸法疗效更佳。笔者采用中医外治法治疗AS疗效确切，避免了长期口服西药带来的不良反应，能有效预防关节畸形改善预后，且患者痛苦小依从性佳，值得临床进一步研究并推广使用。