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针刺配合体表电刺激治疗急性脑卒中后尿潴留的临床观察*

2018-08-23文怡川袁道玉陈小虎

针灸临床杂志 2018年7期
关键词:可塑性尿量尿潴留

文怡川,李 娜,袁道玉,陈小虎

(四川省广安市人民医院,四川 广安 638000)

脑卒中后大脑缺血会造成认知以及动作上的缺损,进而造成日常生活上的失能,其中75%的病人有行走方面的限制,是造成失能最主要的原因[1]。脑卒中后,动作功能自发性的恢复,主要来自大脑的可塑性[2-3],例如在受损的大脑皮质中,可观察到健康脑细胞取代受损脑细胞功能的现象,大脑这样的特性可作为动作功能恢复的根基[4]。大脑可塑性的活化,通过动作训练本身即可达到,除此之外,有学者提出周边电刺激(Peripheral electrical stimulation)也可诱发神经塑性的改变,且有增进动作表现的作用[5]。现将本院2014年6月到2017年11月神经内科治疗脑卒中后尿潴留患者96例进行不同方法治疗对比,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2014年6月到2017年11月神经内科治疗脑卒中后尿潴留患者96例按随机数字表法分为对照组48例和治疗组48例。其中治疗组男性38例,女性10例,年龄43~75岁,平均年龄(63.2±2.1)岁,病程最长15天,最短3天,平均病程(6.8±2.5)天;对照组男性37例,女性11例,年龄45~76岁,平均年龄(63.8±2.3)岁,病程最长16天,最短4天,平均病程(6.9±2.4)天。两组患者在年龄、性别及病情上没有明显差异,P>0.05,具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准,所有患者签订知情同意书。

1.2 诊断标准

所有患者均符合中华医学会第四届全国脑血管会议通过的脑卒中后尿潴留的诊断要点,均采用头颅CT或MRI诊断为脑卒中后,神志清楚而排尿困难。

1.3 治疗方法

所有针刺治疗的病人在急性脑卒中发病生命体征稳定48 h后开始进行治疗。对照组实行单纯针刺治疗,选穴以手足阳明经为主:取风池、肩髂、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、风市、阳陵泉、足三里、伏兔、悬钟、昆仑、解溪和太冲等穴位,患者取俯卧位,局部皮肤常规消毒。取0.35 mm×75 mm毫针,针尖朝下,以45°对准穴位将针快速刺入皮下后, 使针体与皮肤成30°斜刺。每天针刺1次,每次留针20 min。2周为一疗程,休息2天后进行下一个疗程,共治疗2个疗程。治疗组在此基础上配合体表电刺激治疗,选穴与对照组穴位一致。使用丹麦Danmeter公司 AM1000进行100 Hz的高频、高感觉强度的电刺激,波形为方波,频率20 Hz,脉冲宽度1 ms,采用表面电极,每天针刺1次,20 min/次,强刺激,患肢出现抽动或放电样强感觉为刺激到神经干,不留针。15天为1个疗程,休息2天后进行下一个疗程,共治疗2个疗程。

1.4 观察指标

①参照《中医病证诊断疗效标准》中对癃闭的治疗标准。治愈:小便通畅,症状及体征消失;有效:症状及体征改善;无效:症状无变化[6]。②膀胱残余尿量:患者有尿意后先鼓励其自行排尿,当不能排出时,立即进行无菌导尿,引出的尿量即为残余尿量。临床症状按半定量症状分组记分法记录[7]。残余尿量<50 mL为0分,50~100 mL为2分,>100 mL为4分。每次排尿尿量>300 mL为0分,100~300 mL为2分,<100 mL为4分。首次排尿时间<30 min为0分,30~120 min为2分,>120 min为4分。每次排尿时间<1 min为0分,2~3 min为2分,>3 min为4分。排尿是否困难:排尿通畅为0分,排尿欠通畅为2分,不能自行排出或点滴而出为4分。腹部症状:无尿急、腹胀、腹痛为0分,下腹触痛为2分,下腹疼痛均为4分。膀胱充盈度:未触及膀胱为0分,可触及稍膨胀膀胱为2分,触及明显膨胀膀胱为4分。③治疗后尿路感染例数:治疗后每周进行中断尿(要求在膀胱内停留 4~6 h以上)的细菌培养,阴性为无细菌生长,阳性为菌落计数革兰氏阴性杆菌>105cfu/mL,革兰氏阳性杆菌 >104cfu/mL[8]。④平衡膀胱的例数:膀胱能低压储尿并有较大的膀胱容量(350~500 mL),能在不用尿管下排空膀胱(残余尿量<100 mL),无尿失禁,上尿路功能不受损害,达到膀胱平衡,且患者残余尿量与自行排尿量的比值接近1:3[9]。⑤两组患者治疗前后生存质量(QOL)评分:对所有患者分别与治疗前和治疗后进行特定脑卒中生存质量评分(Stroke scale-quality of life,SS-QOL)[10],包括 12 个领域:精力、家庭角色、言语、活动、情绪、个性、自理能力、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作/劳动,共49项,从整体、生理、心理、社会及环境5个方面评价患者的生存质量。⑥国际下尿路综合征症状(LUTS)评分比较[11]。

1.5 统计学处理

应用数理统计软件SPSS23.0统计软件包进行统计分析。计数资料:两组患者治疗总有效率组间比较采用卡方检验,治疗前后膀胱残余尿量、治疗后尿路感染例数、平衡膀胱的例数、QOL评分和LUTS评分等计量资料比较采用t检验和配对t检验比较组内治疗前后差异。所有的统计检验均采用双侧检验,P≤0.05认为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后疗效分析

治疗组中尿潴留患者治疗有效率明显高于对照组,其中治疗组总有效率93.75%,高于对照组的75.0%,差异具有统计意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗前、后疗效分析[n(%)]

2.2 两组患者膀胱残余尿量、治疗后尿路感染数和平衡膀胱数比较

治疗组患者膀胱残余尿量减少量高于对照组,治疗后尿路感染人数减少,达到平衡膀胱的人数增多,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者膀胱残余尿量、治疗后尿路感染数和平衡膀胱数比较

2.3 两组患者QOL评分、LUTS评分比较

治疗后,两组患者的 QOL 评分、LUTS 评分均低于治疗前(P<0.05),且治疗后治疗组QOL评分、LUTS评分均较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者QOL评分、LUTS评分比较

3 讨论

脑卒中包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中,均属中医学“中风”的范畴。中医学认为中风发病在于患者平素气血亏虚,加之饮食不节、情志所伤、劳累过度、外邪侵袭等诱因而发病。病位在脑,与心肝、肾脾有关。尿潴留,中医称“癃闭[12]。尿潴留的发病原因是嗜食辛辣酒热、肥甘厚味,邪热伤阴,精浊、瘀血、沙石阻塞水道,体虚久病,肾阴枯伤,小便传送无力[13]。

由于脑卒中的高盛行率和高存活率,它所造成的日常生活失能对于罹病的成年人影响极大,因此脑卒中后的康复与长期照护日益重要[14]。脑神经科学的相关研究发现大脑可塑性的活化,是促进动作恢复的关键要素。至今,已有许多学者发现,利用周边电刺激,有助于诱发大脑可塑性,并呈现于大脑皮质肌肉共调性的增加,即使在慢性的脑卒中病人身上,也可以看到这个现象,所以可以利用大脑具有可塑性的生理学知识,来设计针对慢性脑卒中患者的新治疗方案[15-16]。脑卒中后大脑会有一个自动修复的过程[17]。在急性期,以出血性脑卒中为例,脑内血肿或水肿的消失,将首先带来部分功能的恢复[18],接着会产生自发性恢复,而这样的恢复是由于大脑存在可塑性。大脑可塑性,简单来说,就是大脑因应所需,去修正自身的结构与功能的现象,大脑这样的特性可作为动作功能恢复的根基[19]。脑卒中后,动作功能的恢复,主要来自大脑的可塑性[20]。这个现象和运动地图有关,运动地图是指大脑皮质的功能性分布,它对于特定动作的呈现是多重且重叠的。在大脑皮质中,相邻的区域都经由皮质间的神经纤维有高度的连结[21]。下肢的电刺激介入除了可以活化大脑可塑性,在脑卒中患者的实验中,也观察到了整体步态功能上的显著进步,包括步行速率以及平衡能力。本研究首次采用大脑可塑性理论,对慢性脑卒中患者设计新疗法。通过本研究表明,体表电刺激配合针灸治疗对脑卒中后尿潴留的治疗组中尿潴留患者治疗有效率明显高于对照组,其中治疗组总有效率93.75%,高于对照组的75.0%,差异具有统计意义。治疗组患者膀胱残余尿量减少,治疗后尿路感染人数减少,达到平衡膀胱的人数增多,两组比较差异有统计学意义。治疗后,两组患者的 QOL 评分、LUTS 评分均低于治疗前(P<0.05),且治疗后治疗组QOL评分、LUTS评分均较对照组低。因此,体表电刺激配合针灸治疗对脑卒中后尿潴留患者恢复膀胱功能和重建自主排尿功能具有积极的意义,值得应用推广。

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