天枢穴结合头部足运感区埋线对脑卒中后便秘患者血清SP、VIP含量影响的研究*

李艳秋,王丽芹,郭 闯,姜元辉,孙晓伟,东 雪,邸之悦,李洪涛,2△

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

便秘是脑卒中患者最常见的并发症之一，国外报道中风后的发病率约为30%～60%[1]。而国内研究显示，临床有40%～65%的脑卒中急性期患者伴有便秘症状。病情越重、病程越长，出现便秘的几率越高。便秘给患者带来一定程度的痛苦，不但影响了患者的生存质量，而且便秘是脑卒中患者的危险因素：若脑卒中患者因便秘而屏气用力排便，则容易诱发颅内压升高，导致脑卒中患者病情进一步加重、甚至是再次出血，严重者会影响患者神经功能的康复[2]；也可以引起患者血压骤升，导致左心衰、心绞痛等并发症[3]，甚至发生猝死可能。现代医学通常采用各类泻药、促分泌剂、促动力药和灌肠剂等治疗中风后遗症便秘，但因为口服药物有很多副作用。如药物的依赖性、疗效持续时间有限，对肠道有一定的刺激性，限制了其临床应用。因此，寻求安全、有效的治疗中风后便秘的方法尤为重要。

穴位埋线是一种常用中医的治疗技术，将PGLA、PPDO线埋入相应的穴位内形成持久的刺激，具有作用时间长、疗效显著、应用范围广的特点，尤其在治疗消化系统疾病方面存在明显优势。本研究通过随机对照试验，将90例中风后便秘患者随机分为埋线组、针刺组和番泻叶组，比较3组患者治疗前、后患者便秘症状、生活质量的得分情况，观察双侧天枢穴、双侧头部足运感区埋线治疗中风后便秘的临床效果；同时采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测3组患者治疗前后血清中SP和VIP含量变化，探讨天枢穴结合头部足运感区埋线治疗中风后便秘的可能作用机制。

1 临床材料

1.1 研究对象及分组

选取2017年2月—2018年4月在我院针灸三科的住院的90例脑卒中患者为研究对象，应用随机数字表法随机分为3组，每组各30例。3组分别为埋线组、针刺组和番泻叶组。埋线组最小年龄34岁，最大年龄58岁，针刺组最小年龄42岁，最大年龄72岁，番泻叶组最小年龄40岁，最大年龄68岁；埋线组男性16人，女性14人，针刺组男性17人，女性13人，番泻叶组男性15人，女性15人；埋线组脑出血15人，脑梗死15人，针刺组脑出血17人，脑梗死13人，番泻叶组脑出血16人，脑梗死14人。本研究的3组患者在年龄、性别、发病类型等基本情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2 纳入标准

①年龄在18～80岁，性别不限；②符合脑卒中的诊断标准(参照第四届全国脑血管病会议通过的各种脑血管病诊断及分类标准[4]，诊断为脑梗死或脑出血，均通过辅助检查头部CT和MRI确诊)；③符合罗马Ⅲ的便秘的诊断标准且脑卒中后有便秘的症状；④首次发生脑卒中，且7天内住院的患者；⑤生命体征较平稳，沟通无障碍；⑥自愿加入，签署知情同意书。

1.3 排除标准

①以往有肠道器质性病变；②肝、肾、心等脏器存在功能不全者或患有其他脊髓神经损伤和脑部神经疾病如帕金森病、阿尔兹海默症等；③严重营养不良、习惯性腹泻及恶性肿瘤者；④资料不全者。

2 方法

2.1 治疗方法

3组患者均给予便秘院内常规护理干预。

2.1.1 埋线组 采用双侧天枢、双侧足运感区穴位埋线治疗。嘱患者仰卧位，用碘伏或75%酒精消毒周围皮肤。准备用物线体、针具。右手拇、示、中3个手指持针柄，示指轻压弹簧，反复操作几次，检查针具的完整性及通畅性。在弹簧静止状态下，用小镊子取一段合适的线体，该线体是生物且可降解，插入穴位埋线针管的前端，用镊子把线体轻轻推入针管内，直到线体完全进入针内，线体完全在针内。左手拇、示指提起进针部位的皮肤，右手拇和示指、中指捏持针柄，迅速用腕力将针刺入皮下，双侧天枢穴采用直刺25 mm，双侧足运感区采用平刺，并伸入穴位25～40 mm。右手示指按压针芯直到线体完全埋入相应的穴位内，同时拇、中二指持针柄退出针体，压下弹簧重复2～3次，保证线体完全埋入穴位内。退出针尖后用干棉球压迫针孔处，并敷胶贴。穴位埋线治疗后，讲解患者埋线后的相关注意事项，叮嘱患者在卧床休息5～10 min，方可离开。每7天埋线1次，共埋2次。

2.1.2 针刺组 采用针刺双侧天枢、双侧头部足运感区治疗。患者采用仰卧位，穴位常规消毒后，选用30 mm×40 mm毫针，直刺双侧天枢，直刺25 mm，得气后采用平补平泻法；针刺双侧足运感区，沿头皮15°～35°斜刺进帽状腱膜下，进针30 mm左右，得气后采用快速小幅度捻转手法，频率为200转/min以上，留针40 min，每日针刺1次，每周治疗6次，2周为1个疗程，共治疗1个疗程。

2.1.3 番泻叶组 服用番泻叶(北京同仁堂，27796686052)，番泻叶3～5 g用100 mL开水冲泡10 min后饮下，每日1次，疗程为2周。

2.2 评价指标

2.2.1 量表评分 便秘临床评分量表(CCS)[5]、大便性状评分量表、便秘患者生存质量量表(PAC-QOL)[6]，分别在治疗前、治疗后各进行1次评分。

2.2.2 血清SP、VIP含量测定 3组患者分别于治疗前、后各检测1次。抽取患者空腹静脉血2～3 mL，4度放置1～2 h，离心提上清后，置于-80°冰箱保存。待标本收齐后采用ELISA试剂盒检测。

2.3 疗效评判标准

2.3.1 CCS评分 包括6个方面：大便性状,排便时间,不尽、下坠、胀感,排便频次,腹胀及排便困难[5]。每个问题评分根据不同程度分别计0，1，2，3分，得分越高表明症状越重，6个方面问题的总分即为便秘症状积分。

2.3.2 疗效评定标准 采用4级评定标准[5]：症状消失，积分为0，保持>2周为临床痊愈；症状明显改善，积分较治疗前降低>67%，保持>2周为显效；症状好转，积分较治疗前降低>50%为有效；症状无改善，积分没有降低为无效。

2.4 统计学分析

所得数据输入SPSS20.0进行统计分析。计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验；组间参数比较采用重复数据测量的方差分析，两两比较采用q检验；等级资料采用秩和检验。以上均以P≤0.05为有统计学意义。

3 结果

3.1 各组患者治疗前、后大便性状评分比较

由表1可见，3组患者治疗前大便性状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组患者大便性状评分均较疗前明显降低(P<0.05)，有统计学差异；但3组间比较，大便性状评分无统计学差异(P>0.05)。

表1 各组患者治疗前、后大便性状评分比较

注：与治疗前比较,①P<0.05

3.2 各组患者治疗前、后CCS评分比较

由表2可见，3组患者治疗前CCS评分无统计学差异(P>0.05)，具有基线一致性。治疗后3组患者CCS评分均较疗前明显降低(P<0.05)，有统计学差异；组间比较，埋线组、针刺组均较番泻叶组明显降低(P<0.05)，且埋线组降低更为明显(P<0.05)，有统计学差异。

表2 各组患者治疗前、后CCS积分比较

注：与治疗前比较,①P<0.05；与番泻叶组比较,②P<0.05；与针刺组比较,③P<0.05

3.3 各组患者治疗前、后PAC-QOL评分比较

由表3可见，3组患者治疗前PAC-QOL评分无统计学差异(P>0.05)，具有基线一致性。治疗后3组患者PAC-QOL评分均较疗前明显降低(P<0.05)，有统计学差异；组间比较，埋线组、针刺组均较番泻叶组明显降低(P<0.05)，且埋线组降低更为明显(P<0.05)，有统计学差异。

表3 各组患者治疗前、后PAC-QOL积分比较

注：与治疗前比较,①P<0.05；与番泻叶组比较,②P<0.05；与针刺组比较,③P<0.05

3.4 各组患者临床疗效比较

由表4可见，埋线组与针刺组比较，临床总有效率无统计学差异(P>0.05)，但愈显率明显优于针刺组(P<0.05)；针刺组与番泻叶组比较，临床总有效率无统计学差异(P>0.05)，但愈显率明显优于番泻叶组(P<0.05)；埋线组与番泻叶组比较，临床总有效率及愈显率均优于番泻叶组(P<0.05)。

表4 各组患者治疗后临床疗效比较 (例)

注：与番泻叶组比较,①P<0.05；与针刺组比较,②P<0.05

3.5 各组患者治疗前、后血清SP含量比较

由表5可见，3组患者治疗前血清SP含量比较无统计学差异(P>0.05)，具有基线一致性。治疗后3组患者血清SP含量均较疗前明显升高(P<0.05)，有统计学差异；组间比较，埋线组、针刺组均较番泻叶组明显升高(P<0.05)，且埋线组升高更为明显(P<0.05)，有统计学差异。

表5 各组患者治疗前、后血清SP含量比较

注：与治疗前比较,①P<0.05；与番泻叶组比较,②P<0.05；与针刺组比较,③P<0.05

3.6 各组患者治疗前、后血清VIP含量比较

由表6可见，3组患者治疗前血清VIP含量比较无统计学差异(P>0.05)，具有基线一致性。治疗后3组患者血清VIP含量均较疗前明显降低(P<0.05)，有统计学差异；组间比较，埋线组、针刺组均较番泻叶组明显降低(P<0.05)，且埋线组降低更为明显(P<0.05)，有统计学差异。

表6 各组患者治疗前、后血清VIP含量比较

注：与治疗前比较,①P<0.05；与番泻叶组比较,②P<0.05；与针刺组比较,③P<0.05

4 讨论

中风的发生主要是由于风、火、痰、虚、瘀等多种因素引起的气血逆乱、上扰清窍，从而导致脑脉闭阻或血溢脉外。中风患者由于需要长期卧床，就会出现胃肠蠕动减慢，中风患者便秘的发病率日渐增多。中风后多数患者可有气血不足，津液亏虚，肠道失于濡养，又因活动量的减少导致脾胃运化失调而致气滞中焦，大便运行受阻，致大便秘结于肠中；中风急性期大量使用脱水降颅压药致津液丢失，胃肠的津液流失亏损，致气虚、阴伤。气虚则大肠无力运化，阴伤则人体正气不足，致使糟粕停于肠中而致便秘。

现代研究发现，人类大脑与胃肠道之间关系密切，胃肠道有脑肠肽的存在，因此才将大脑与胃肠联系起来，即脑肠之间存在一个通路，并且是1个双向调节的通路，即脑肠轴。胃肠道运动中需要两种重要的脑肠肽，即兴奋性脑肠肽——P物质(SP)和抑制性脑肠肽——血管活性肠肽(VIP)[7-8]。SP是第一个被发现的脑肠肽，主要分布在胃肠道，胃肠道的平滑肌有特异的神经通路调节，可以收缩肠道的平滑肌、加强胃肠的蠕动、促进胃的排空[9-10]。VIP也广泛分布在胃肠道各层，但其主要作用却是松弛胃肠道平滑肌[11]，减慢胃肠蠕动，阻滞胃肠排空[12]。生理情况下，两者处于一个动态平衡；一旦平衡被破坏，则会出现便秘或腹泻的发生。越来越多的研究发现，祖国医学的针灸疗法对脑肠轴有一定的影响，针灸可调节胃肠的运动、分泌、消化吸收；针灸可调节脑肠肽的含量；针灸还可调节胃肠道细菌[13-14]。王渊等[15]对功能型便秘大鼠采用电针治疗，结果电针治疗后大鼠便秘症状明显缓解，血清中SP含量明显减低、VIP含量明显升高。

而本研究发现，3组患者治疗后，经统计学分析，埋线组与针刺组比较，临床总有效率无统计学差异(P>0.05)，但愈显率明显优于针刺组(P<0.05)；针刺组与番泻叶组比较，临床总有效率无统计学差异(P>0.05)，但愈显率明显优于番泻叶组(P<0.05)；埋线组与番泻叶组比较，临床总有效率及愈显率均优于番泻叶组(P<0.05)。提示这3种方法治疗中风后便秘均有即刻疗效，但埋线组愈显率优于针刺组和番泻叶组。并且3组患者治疗后血清SP含量均较疗前明显升高(P<0.05)，且埋线组较其他两组升高更明显(P<0.05)，有统计学差异；3组患者治疗后血清VIP含量均较疗前明显降低(P<0.05)，且埋线组较其他两组降低更明显(P<0.05)，有统计学差异。由此可见埋线组能更好的提高血清SP含量、降低VIP含量，从而改善便秘。

中医认为便秘病位在大肠，阳病治阴，因此本研究选取大肠募穴天枢穴。天枢穴从位置上看，其邻近脾胃，脾胃又为人体气机升降的枢纽，可通利三焦。从神经解剖上看，天枢穴所对应的神经节段为胸10，而大肠的神经节段分布在胸10至腰3以及骸丛，因此在天枢穴进行埋线或针刺，增加对大肠的刺激，进而治疗相关疾病。而人类排便反射是受到大脑皮层高级排便中枢和脊髓腰骶部的低级排便中枢的双重调节和支配。当中风患者损害了大脑皮层的排便中枢及相关的传出纤维时，也使脊髓内的低级排便中枢失去了调节作用，从而导致便秘发生。头顶部的旁中央小叶即为大脑皮层的高级排便中枢，负责管理排便、排尿功能。当中风发生后，大脑供血供氧不足，旁中央小叶缺血，从而促使便秘发生。而头穴的足运感区正是旁中央小叶位于头皮的投射部位，在此区域进行埋线或针刺，可调整局部的血液循环，直接调控高级排便中枢，重新建立高级中枢和低级中枢间的联系，恢复排便反射功能，从而缓解及改善便秘症状。

穴位埋线是根据针灸学理论，通过针具将线体埋入穴位，线体在体内软化、分解、液化和吸收时，对穴位产生生理、物理及化学刺激，从而对穴位产生一种缓慢、柔和、持久、良性的“长效针感效应”，从而发挥其刺激经络、平衡阴阳、调和气血、调整脏腑的作用，达到“深纳而久留之，以治顽疾”的效果，对某些慢性病、疑难病具有速效、长效、特效的优势，且穴位埋线可减少每日针灸之麻烦和痛苦，较针灸更方便，易于患者接受。番泻叶为临床治疗便秘的常用药，能泻热导滞，适用于大肠实热证的便秘，而对中风后引起的阴虚肠燥、脾胃虚弱、脾肾阳虚者不仅疗效差，反而会加重便秘。另外，番泻叶内因含有葸醌衍生物，在泻下的同时会引起腹痛，特别是多次连续服用后，常常会影响脑肠轴和结肠动力学，从而使便秘加重，导致恶性循环。虽然3组的即时疗效对比都有效，但其作用机理不同，埋线组和针刺组作用于中枢，为病因治疗，而番泻叶组作用于局部，为对症治疗。

总之，由本研究可以看出天枢穴结合头部足运感区埋线治疗本病疗效较好，能显著改善中风后便秘患者的症状，且其发挥作用可能与调节血清中SP、VIP的含量、促进消化道平滑肌的收缩、加快蠕动、重塑排便反射有关。