2015—2017年上海市松江区中山街道社区大肠癌筛查情况和肠镜检查顺应性及其异常病变的影响因素研究

李静，庄丽燕，黄铖，朱慧英，黄丹

大肠癌，又名结直肠癌，是常见的消化道肿瘤。2012年，其发病率和病死率居中国癌症谱第4位［1］。既往研究表明，筛查可以有效降低大肠癌的发病率与病死率，并且改善大肠癌患者的生存率［2-3］。上海市于2011年将大肠癌筛查纳入本市重大公共卫生项目，在全市范围内对符合条件的居民提供大肠癌筛查服务［4］。松江区于2012年开始首次进行社区大肠癌筛查服务，每3年为完整1轮。每轮第1年纳入全部符合标准的居民，后2年分别纳入前1年初筛阳性者和今年新入50岁人群。目前的研究大多具体描述某一特定年份的大肠癌筛查结果，较少对连续多年大肠癌社区筛查情况进行分析。本研究以松江区中山街道社区第2轮（2015—2017年）大肠癌筛查结果为主要资料，分析影响肠镜检查顺应性和肠镜检出结果的可能因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据上海市社区居民大肠癌筛查工作规范［4］，于2015—2017年纳入50～74岁上海市松江区中山街道社区常住居民。

1.2 研究方法 根据上海市社区居民大肠癌筛查工作规范［4］，社区居民经知情同意后对其采取问卷结合便隐血试验（FOBT）的方案进行初筛。问卷调查部分采用上海市统一的《上海市社区居民大肠癌筛查危险度评估问卷》，内容包括个人基本信息、肠道相关健康状况、饮食与生活习惯等大肠癌危险因素，由松江区疾病预防控制中心人员和中山街道社区医务人员对调查对象进行面对面问卷调查。并对调查对象进行2次间隔7 d的FOBT，避开月经期与痔疮出血期。对于初筛阳性者，建议其前往定点医院接受肠镜检查以确诊。

1.3 评价标准 符合以下任意1项者为问卷阳性：（1）一级亲属有大肠癌史；（2）个人有肠息肉史；（3）一级亲属有癌症史；（4）具有以下2项或2项以上：有慢性便秘史、慢性腹泻史、黏液血便、近10年精神创伤痛苦史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史。FOBT采用胶体金免疫法，最低检出限为0.1 μg/ml；2次试验中任意1次阳性即为FOBT阳性。问卷阳性或FOBT阳性者即为初筛阳性。

1.4 质量控制 项目管理人员、社区筛查和肠镜检查等医疗技术人员均经市级统一培训。原始资料经完整性与准确性核对后录入登记系统。区疾控中心每月对社区筛查工作进行质量控制，内容包括操作流程规范性、筛查结果符合情况、数据录入准确性等。

1.5 统计学方法 将筛查数据导出为EXCEL格式后，采用SAS 9.4软件进行数据整理与统计分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示；采用多因素Logistic回归分析进行影响因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本人口学资料 2015—2017年，共计筛查6 994例次；2015年，筛查4 132例次；2016年，筛查1 604例次；2017年，筛查1 258例次。2015—2017年，松江区中山街道社区筛查对象平均年龄分别为（61.7±6.3）、（62.4±6.6）、（62.9±6.9）岁，其他基本人口学资料见表1。

2.2 2015—2017年大肠癌初筛情况 2015—2017年，总体初筛阳性率为25.25%（1 766/6 994），FOBT阳性率为5.96%（417/6 994），问卷阳性率为21.12%（1 477/6 994），FOBT与问卷双阳性率为1.83%（128/6 994），详见表2。

2.3 2015—2017年初筛阳性者肠镜检查顺应性及其异常病变情况 2015—2017年，初筛阳性者中接受肠镜检查者占13.53%（239/1 766），其中2015年为7.85%（54/688），2016年 为 18.28%（100/547），2017年为16.01%（85/531）；肠镜检查结果异常者占51.88%（124/239），其中2015年为62.96%（34/54），2016年为49.00%（49/100），2017年为48.24%（41/85）。2015—2017年，肠镜检查异常病变中，腺瘤检出率较高，肠炎次之（见表3）。

2.4 首次初筛阳性者肠镜检查顺应性影响因素分析合并3年间重复筛查者信息后，905例首次初筛阳性者中，进行肠镜检查者96例，未进行肠镜检查者809例，分析肠镜检查顺应性可能的影响因素。以是否接受肠镜检查为因变量（赋值：是=0，否=1），以性别、年龄、婚姻状况、职业、受教育程度、初筛阳性类型为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，单一FOBT阳性、FOBT与问卷双阳性是首次初筛阳性者肠镜检查顺应性的影响因素（P＜0.001，见表4）。

2.5 首次肠镜筛查者肠镜检查异常病变影响因素分析2015—2017年，96例首次进行肠镜检查者中，共计筛出异常病变54例。以肠镜检查结果是否异常为因变量（赋值：是=0，否=1），以性别、年龄、婚姻状况、职业、受教育程度、初筛阳性类型为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄是首次肠镜筛查者肠镜检查异常病变的影响因素（P=0.022，见表5）。

表1 2015—2017年松江区中山街道社区筛查对象基本人口学资料〔n（%）〕Table 1 Basic data of residents in Zhongshan Community，Songjiang District from 2015 to 2017

表3 2015—2017年松江区中山街道社区肠镜检查异常病变分布情况〔n（%）〕Table 3 Abnormal lesions in colonoscopy in Zhongshan Community，Songjiang District from 2015 to 2017

3 讨论

由于肠癌的影响因素与生活、饮食等习惯息息相关，因此大肠癌的发病具有明显的地域特点，通常经济发达地区发病率高［5］。随着近年来中国经济水平的提高与生活方式的西方化，大肠癌的发病率也在不断上升［6-8］。幸运的是，大肠癌是公认的为数不多的能够通过筛查进行早发现、早诊断、早治疗，从而有效预防的癌症之一。目前，FOBT、肠镜、CT结肠镜、便DNA、血清学检测等筛查技术在美国、欧洲等地均有广泛应用［9-10］。但在中国，由于人口庞大及医疗资源有限，目前仍推荐FOBT结合危险度评估问卷进行人群初筛，初筛阳性者进一步行肠镜检查的大肠癌人群筛查方式［11］。

表4 2015—2017年松江区中山街道社区首次初筛阳性者肠镜检查顺应性影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on factors affecting compliance in positive of first colonoscopy screening in Zhongshan Community，Songjiang District from 2015 to 2017

表5 2015—2017年松江区中山街道社区首次肠镜筛查者肠镜检查异常病变影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on factors affecting abnormal lesions in primary colonoscopy screening in Zhongshan Community，Songjiang District from 2015 to 2017

表2 2015—2017年松江区中山街道社区大肠癌初筛情况〔n（%）〕Table 2 Screening of colorectal cancer in Zhongshan Community，Songjiang District from 2015 to 2017

本研究结果显示，2015—2017年松江区中山街道社区共计筛查6 994例次，1 766例次初筛结果为阳性，总体初筛阳性率为25.25%。其初筛阳性率与上海市浦东某社区（2013年，22.30%）［12］、奉贤区（2013年，24.07%）［13］基本持平。初筛能够有效减少进一步精筛的人数，节省医疗资源和筛查成本，符合我国的基本国情。从初筛阳性的具体类型来看，问卷阳性率（21.12%）高于FOBT阳性率（5.96%），并且仅1.83%的筛查对象为FOBT与问卷双阳性。说明在松江区中山街道社区，问卷对高危人群的检出效果要高于FOBT；而FOBT与问卷双阳性的比例最低，证实FOBT与问卷相结合的初筛方式能够有效减少初筛的漏诊，尽可能全面地在初筛阶段识别出更多的大肠癌高危人群。

目前，我国大肠癌筛查初筛的参与率较为理想，但是初筛阳性者进一步接受肠镜检查的比例却不容乐观。在美国，肠镜检查是应用最为广泛的大肠癌筛查方式，2012年美国大肠癌筛查中肠镜的使用率高达65.1%［14］。本研究显示，2015—2017年松江区中山街道社区总体肠镜检查顺应性为13.53%，略高于湖北地区2012年结果（11.4%）［15］，略低于广州市2015年数据（17.63%）［16］；而与上海其他地区相比，松江区中山街道社区肠镜检查顺应性较低，奉贤区2013年肠镜检查顺应性为45.90%［13］，松江区2012年为36.33%［17］。多因素Logistic回归分析结果提示，初筛阳性者是否进一步行肠镜检查与基本人口学资料等因素无显著关系，仅与初筛阳性的具体类型有显著关联。既往研究也表明，与问卷阳性相比，FOBT阳性者肠镜检查率更高［17］。可能原因在于，FOBT是通过试验检测出来的，对于居民而言或许更具有信服力。但本研究多因素Logistic回归分析结果显示，单一FOBT阳性对初筛阳性者是否进一步行肠镜检查的影响无统计学意义，即没有足够证据说明问卷在大肠癌筛查中的检出效果低于FOBT。

目前较为公认的观点是，危险度评估问卷是对FOBT的有效补充，两者相辅相成。2007—2010年在上海、杭州、哈尔滨三地的研究发现，61%的进展期腺瘤及28%的结直肠癌患者FOBT阴性，而其问卷阳性从而发现了病变［18］，证实危险度评估问卷能够减少肠道病变的漏检率，有较高的应用价值。因此，在将来的工作中，仍需进一步改善社区居民对问卷阳性的误解，提高居民对大肠癌危险因素的认识，从而提高肠镜检查顺应性。既往研究也提示对大肠癌的认知程度、心理因素等会影响高危人群的肠镜检查顺应性［19-20］，但由于本研究缺乏这些数据，无法深入分析居民知信行水平对肠镜检查顺应性的影响，也无法深入了解高危人群拒绝肠镜检查的具体原因，这是下一步研究的重点。

虽然高危人群肠镜检查顺应性不够理想，但是松江区中山街道社区肠镜检查异常病变检出率较高。2015—2017年，松江区中山街道社区共计检出肠镜异常病变124例次，占肠镜检查者的51.88%，高于上海市徐汇区（2012年，40.90%）［21］与闵行吴泾社区的结果（2012年，23.43%）［22］。说明松江区中山街道社区接受肠镜检查的人群特异度高，能够获得较好的筛查效果。

从肠镜检查异常病变分布情况来看，松江区中山街道社区腺瘤、息肉等癌前病变的检出率较高。大部分大肠癌是由肠道黏膜不典型增生发展而来的，癌前病变的检出能够有效降低大肠癌发生率。肠镜不仅可以检出异常病变，同时也能够在条件允许的情况下对腺瘤息肉实施摘除，进行及时有效的规范治疗。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄是肠镜检查异常病变的影响因素，与大肠癌发病率随年龄上升的趋势一致［23］。年长者是肠镜检查异常病变的高危人群，在今后的筛查工作中仍是重点关注对象。

此外，随着将来筛查工作的深入，越来越多的居民参与到筛查中，同时也会有大量的居民重复参与其中。专家建议，已参与过筛查，最近1次初筛为阳性，但肠镜检查未见异常的居民，建议其在第2年继续参与筛查［24］。本研究中，半数以上（66.49%）首次筛查阳性者在第2年继续纳入大肠癌筛查，总体上，社区对初筛阳性者的随访管理较好。

综合而言，松江区中山街道社区第二轮大肠癌筛查初筛阳性率与上海市其他社区相仿，但是高危人群肠镜检查顺应性明显低于上海市其他地区。如何提高高危人群肠镜检查顺应性仍是本社区筛查工作中需要克服的主要困难。本研究较为深入地分析了松江区中山街道社区第二轮大肠癌筛查数据结果及其影响因素，能为将来在该地区改进大肠癌筛查工作提供理论依据，但是由于仅为一个社区的结果，故无法代表其他地区情况，缺乏外推性。

作者贡献：李静、庄丽燕、黄铖进行文章的构思与设计；李静、庄丽燕、黄铖、朱慧英、黄丹进行研究的实施与可行性分析；黄铖、朱慧英、黄丹进行数据整理、统计学处理、结果的分析与解释；李静、庄丽燕、黄铖撰写论文、进行论文的修订；李静、庄丽燕负责文章的质量控制及审校；李静对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。