DSA3D重建功能在后交通动脉瘤诊断及治疗中的应用

胡小明，赖贤良，罗来树，李梅芳，段居合，夏丹

(南昌大学第二附属医院综合介入室，南昌 330006)

颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血常见病因，病死率及致残率极高[1]。后交通动脉瘤(posterior communicating artery aneurysm）好发于颈内动脉—后交通动脉支的远端，常合并同侧的动眼神经麻痹，是造成蛛网膜出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压，位居第三位；是颅内常见的动脉瘤，约占颅内动脉瘤的40%。后交通动脉膨大是指后交通动脉起始部膨大，远端血管纤细。我院于2016年1月-2017年12月收治检查20例疑似后交通动脉瘤及后交通动脉膨大病例，均行DSA检查，进行3D重建，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月-2017年12月我科收治检查的20例疑似后交通动脉瘤及后交通动脉膨大患者（其中女11例、男9例，全部为成年患者，年龄20-75岁，平均年龄60岁）。CTA提示后交通动脉瘤可能，但不排外后交通动脉膨大。

1.2 方法 所有患者经影像学CTA和（或）MRA检查，提示难以明确诊断后交通动脉瘤或后交通动脉膨大病变；患者术前行血常规、肝、肾功能、心电图等检查。以Seldinger技术常规经股动脉穿刺插管，根据患者年龄及体型大小，选择不同的穿刺器械；一般成年人选用5F穿刺套管，女性及小儿一般采用4F穿刺套管，配合同型号单弯导管，采用飞利浦Allura Xper FD-20数字减影血管造影机，导管在透视下经股动脉、髂动脉、腹主动脉、至胸主动脉弓部；分别至左、右颈内动脉；左、右椎动脉（必要时做左、右颈外动脉)造影；若年龄在60岁以上或缺血病人，原则上先行主动脉弓造影，以明确头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉位置关系及开口情况；将4F或5F单弯置于颈内动脉行正侧位造影。采用markV porvis高压注射器造影剂注射速率以3ml/s、总量7-9ml、压力150-300Pis采集帧数为4帧/s进行造影：明确病变部位。20例病人先行常规造影，再采用旋转DSA，同时进行3D后处理，特别是二次重建。

颈内动脉血管旋转造影步骤为，平板探测器升至最高位，将L臂上的箭头和天轨上的3D箭头对齐，行正、侧位定位，把被检部位调整至探测器的中心位置。将C臂置于左侧位，透视下定位并设立为起始位；C臂右侧位，透视下定位为结束位。进入3D自检状态，完成自检后曝光。曝光参数为：采集速率30帧/s，C臂旋转速度为60度/s，造影剂注射速度为 3-4ml/s、总量为 18-24ml，压力 150Pis，造影延时2s，成像矩阵为1024×1024。首次旋转扫描采集未注射造影剂的蒙片，第二次旋转扫描采集注射过造影剂的图象，两次自动减影获得减影片，通过图象后处理的二次重建显示3D旋转DSA的三维重建图像。

2 结果

20例疑似后交通动脉瘤或后交通动脉膨大患者，经正侧位先行常规造影，获得二维平面图像，图象模糊，信息量较少，隐约可见后交通动脉起始部瘤样改变，多呈不规则形和（或）长条形，难以判断有无后续血管，但仍可明确诊断5例动脉瘤，后交通膨大2例，确诊率35%；剩余13例难以判断，行DSA旋转3D造影，可多方位观察血管情况，可获得三维立体图象，信息量大，图形清晰，清晰可见后交通动脉其始部呈长条状或不规则状瘤样改变，隐约可见其后有纤细动脉接续，可直接确诊动脉瘤8例，膨大5例，确诊率为60%；剩余7例，仍难以区分动脉瘤或膨大，行二次重建，可进行数字后处理，图形多层次重建，清晰可见瘤样改变12例，其后无血管接续，8例有纤细血管接续，可确诊动脉瘤12例，膨大8例，确诊率为100%。按t检验进行统计分析P＜0.05，可认为DSA 3D重建功能可有效、快速区分后交通动脉瘤与后交通动脉膨大的分类，提高了临床检查的准确性，为进一步治疗提供了满意的影像依据，具有明显的诊断优势，统计学准确率常规造影35%，旋转DSA60%，旋转3D重建100%，按t检验进行统计分析P＜0.05。见表1。

表1 常规造影及DSA不同重建方式动脉瘤确诊率比较（例）

3 讨论

DSA是通过计算机把血管造影影像上骨与软组织影像消除，而突出血管的一种技术[2]，其存在以下缺点：⑴造影显示的是血管二维平面图像，图象模糊，信息量较少；⑵一次照射只能得到一个角度的投影信息，信息量单一，在临床诊疗过程中不能准确判定有无血管连续，无法判定后交通动脉是完全中断，还是纤细，难以区别其为后交通动脉瘤或后交通动脉膨大；⑶难以正确辨别病灶，从而影响明确诊断，加大照射次数又会增加患者和医护人员的照射量，而更多造影剂的使用会对患者造成损伤，特别是肝、肾功能造成较大损伤。医生仅凭经验对病变进行判断，主观性较强，且没有一个客观性诊疗依据。

旋转DSA是在DSA成像过程中，球管、人体和探测器在规律运动的情况下，而获得DSA图像的方法。其通过旋转DSA三维重建技术造影评估后交通动脉整体情况，可有效弥补常规DSA存在的缺陷。该技术将常规DSA从有限的二维平面图像中获取和恢复血管的三维立体空间图像信息，极大的拓展了诊疗的信息量，3D-DSA图像避免了二维图像的局限性[3]，为临床医生快速对病灶进行辨别、定位、和处理，以明确其为后交通动脉瘤或后交通动脉彭大，为临床诊疗提供影像学依据，并为手术提供定位和分析；从而可以明确各种诊断，并为进一步的诊疗减少时间，提高效率，说明数字减影三维重建在脑血管异常介入诊治中具有重要临床价值[4]。

因受各种条件的限制，如呼吸、肠道蠕动等活动伪影的干扰，腹部旋转DSA图像不尽如人意，而颅脑伪影干扰小，故旋转DSA造影及3D后处理目前主要用于颅脑、颈部及四肢检查，特别是3D后处理和3D二次重建功能，其效果较常规DSA造影有较大优势；静脉系统，特别是动静脉畸形和动静脉漏，由于分支紊乱复杂，延迟时间难以掌握，造影效果不理想。

颈内动脉造影在大部分情况下，特别是后交通发达通畅时难以满足病变诊断的需要，而后交通动脉瘤和后交通动脉膨大难以分辨，旋转DSA造影，特别是3D后处理及其二次重建，可有效分辨后交通动脉有无血管接续，是完全中断还是纤细（完全中断则为后交通动脉瘤，纤细则为后交通动脉膨大），从而有效区别是后交通动脉瘤还是后交通动脉膨大。本研究通过对20例疑似病例采用常规DSA造影、旋转DSA造影及3D后处理，特别是3D二次重建技术的方法进行对比及分析，确诊后交通动脉瘤12例，后交通膨大8例，确诊率100%。