D-二聚体检测在血栓性疾病诊断中的意义

张缤迎，陈静，曾茜茜，江小玲，宋胜伟

(江西省万载县人民医院检验科，万载 336100)

TD是临床常见病，包括急性心肌梗死（acute myocardialinfarction，AMI）、 脑 卒 中 （erebral apoplexy，EA）、 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 （lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)等，许多患者为急症，致死率较高，需要快速诊断，实验室血液学诊断质量管理水平影响TD的诊断效用[1]。DD是交联的不可溶性的纤维蛋白裂解的产物，纤维蛋白原结构是由两个相同的亚基组成的共价二聚体，理论上随着血管内血栓的形成，纤维蛋白被凝血酶分解产生纤维蛋白分解产物（FDPs），其中相邻两“D区”相连即为DD，DD水平与机体纤维蛋白溶解程度相关，可以反映血栓形成与溶解情况[2]。理论上，DD可以反映血栓性疾病的发生情况、严重程度，但目前DD在血栓性疾病诊断中的价值仍然有待进一步挖掘。本文采用回顾性分析，以2017年10月-2018年6月医院进行DD检测的对象545例对象入组，评价DD水平的检验质量，同时分析不同TD的DD水平，为临床科室TD诊治提供依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2017年10月-2018年3月，医院共对TD进行DD水平检测305例，其中男205例，女 100 例，年龄（51.4±10.5）岁。 TD 的类型：脑梗死160例、急性冠脉综合征115例、下肢深静脉血栓形成30例。2018年3月-6月，诊断TD240例，其中男 154 例、女 96 例，年龄（50.4±11.4）岁。纳入标准：⑴进行过DD检测；⑵最终诊断为TD；⑶TD的诊断，以血管造影作为“金标准”，脑梗死的的诊断依据CT/MRI影像学检查，有栓子形成、血管闭塞的证据。排除标准：⑴大出血；⑵近2周使用了可以影响纤溶系统、凝血系统的药物，如华法林。

1.2 方法 DD水平的检测，急诊对象立即采血，非急诊或住院的对象，若需要进行检测，也需要立即采集空腹静脉血2ml，枸橼酸钠抗凝试管保存，送至化验室。采用美国IL-TOP仪乳胶比浊法检测。采血时，要求轻柔，尽量一针见血，避免溶血以及凝血。1h内送检，离心分离血浆，3000r/min离心10min去除血小板以及某些凝血因子。

1.3 观察指标 回顾性分析，不同送检时间、不同级别的变异指数，不同疾病诊断用（诊断、鉴别诊断）、治疗评估用的水平，不同血栓疾病的参考区间。变异指数=标准差/均值×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，DD 水平服从正态分布，采用（）表示，不同科室来源比较采用t检验、F检验，重复采样率采用χ2检验比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 DD在TD检验中的重复采样情况、变异指数门急诊来源重复采样（样本不合格再次采样）率2.9%（3/105）、住院来源 1.0%（2/200），差异无统计学意义（P＞0.05）。诊断性检验对象，不同时间内送检的变异指数如下表1，在1h内送检的对象，急性冠脉综合征变异指数最高，其次为脑梗死，最后为下肢深静脉血栓形成。下肢深静脉血栓形成随着时间的推移变异指数呈上升趋势。见表1。

表1 不同级别以及不同时间诊断用送检的样本DD 水平变异指数（，%）

表1 不同级别以及不同时间诊断用送检的样本DD 水平变异指数（，%）

送检时间1h内1-4h＞4h脑梗死36.41（8.51±3.01）急性冠脉综合征下肢深静脉血栓形成54.82（4.67±2.56）----27.01(2.14±0.57）31.13（0.94±0.29）34.67（0.43±0.15）

2.2 二聚体水平以及变异指数 不同类型的TD诊断用、治疗评估用的变异指数如下表1，其中急性冠脉综合征治疗评估用的变异指数显著下降、脑梗死显著上升，其它无显著的变化。见表2。

表2 不同类型的TD诊断用、治疗评估用DD水平以及变异指数水平对比

2.3 不同类型的TD的DD单中心分布水平 不同类型的TD的DD单中心分布水平如下，在2018年1-5月诊断TD符合率87.9%（211/240）。见表3。

表3 不同类型的TD的DD水平单中心分布水平

3 讨论

3.1 DD在TD检验中的质量 研究显示，DD在TD检验中的质量尚可，门急诊以及住院样本的重复采样率均分别为 2.9%（3/105）、1.0%（2/200）。送检的时间对DD水平的变异指数存在显著的差异，整体来看随着时间的推移，变异指数呈上升趋势。这可能时间推移，血液样本生物化学变化有关，有证据显示DD时间水平呈曲线分布，但随着时间的推移，下降速度趋缓，曲线越来越平滑[3]。因此若对检验的质量要求较高，提倡早期诊断，特别是那些诊断用、门急诊的对象，应立即送检。

3.2 二聚体水平以及变异指数 研究显示，诊断用以及治疗评估用的不同级别的变异指数、水平都存在显著的差异。急性冠脉综合征治疗评估用的变异指数显著下降为33.06%、脑梗死显著上升41.66%，反映了不同疾病的预后特征、疾病严重程度。急性冠脉综合征病情存在较大的差异，不稳定型心绞痛、心肌梗死DD存在显著的差异，但是在进行血管开通、溶栓治疗后，DD水平显著下降，从而导致变异指数显著下降。脑梗死疾病严重程度也存在显著的差异较大，在治疗后预后也存在显著的差异，部分患者会出现梗死扩大、缺血半暗带进展，从而导致变异指数上升。与此同时，不同疾病诊断用、治疗评估用的指标都存在显著的差异，反映了血栓形成机制、涉及血管、血栓范围差异。

3.3 检验价值分析以及检验质量管理 根据2017年不同类型的TD的单中心DD分布水平，在2018年3-6月诊断TD符合率87.9%（211/240），处于较高水平，与其他文献报道的结果类似，有报道显示DD在颅内静脉窦血栓等疾病诊断中具有较高的价值，敏感度、特异度分别为0.85、0.92，ROC下曲线面积分别达到0.988、0.917，诊断肺栓塞敏感度达到0.98%，略高于本次研究，提示DD在血栓性疾病诊断中的价值有待进一步完全，不同类型的TD采用DD鉴别诊断更为困难[4-6]。因此有必要与科室做好合作，进行DD水平统计学分析，为科室充分的发挥DD的价值提供依据。在递送检验报告时，根据拟诊的情况，给出诊断的建议，如对于怀疑为脑血栓的对象，根据DD水平的分布区间为5-11.5μg/ml，给出检验的结果[7]。

需要注意的是，在实践过程中发现DD水平不仅与样本的质量有关，还与仪器设备的效用、检测的方法、操作技术水平等因素影响。今后D-二聚体检测在临床中的应用越来越广泛，需要重视质量管理，必要时将其纳入到检验科的实验室质量控制指标体系之中，做好实验室内各个环节管理，如建立仪器校准标准以及检验质控图，提升DD水平检验质量，减少误差[8-10]。