格拉司琼复合利多卡因预注对罗库溴铵注射痛的影响

柯炜

(江西省武宁县妇幼保健院，武宁 332300)

罗库溴铵是一种中时效非去极化肌松药，具有起效快、无组胺释放及无蓄积等优点，已广泛用于麻醉诱导。但其静脉注射痛是常困扰麻醉医师的问题，研究报道注射痛的发生率可高达50%-80%[1]。注射痛引起的缩肢反应可能导致静脉套管移位、脱出，给患者带来不愉快的情绪，甚至可能导致严重的心血管反应，利多卡因是目前常用的局部麻醉药。Ye等[2]发现，5-HT3受体拮抗剂能够阻断脑神经细胞的Na+通道，激活阿片受体达到一定的止痛的效果。但其用于罗库溴铵注射痛的效果如何，国内报道鲜见。本研究拟观察格拉司琼复合利多卡因预注防治罗库溴铵注射痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，并获得患者及家属同意并签署知情同意书。选择全麻下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者120例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄20-50岁，体重45-60kg。排除标准：对局麻药、非甾体类及全身麻醉药过敏；术前口服镇痛及镇静药，患精神疾病者；肝肾功能不全者；患有血栓性静脉炎及急慢性疼痛综合征患者。采用随机数字表法，分为格拉司琼3mg（Ⅰ组）、利多卡因40mg（Ⅱ组）、格拉司琼3mg和利多卡因40mg混合液（Ⅲ组），均用生理盐水稀释至5ml及单纯生理盐水5ml（Ⅳ组），每组30例。

1.2 方法 所有患者均不给予术前用药。患者入室后常规监测ECG、SPO2和无创血压，选取手背最粗的静脉，置入20G静脉套管针，接乳酸钠林格注射液为输液和注药通道，滴注乳酸钠林格液10ml/kg-1·h-1。由同一位麻醉医师给药，麻醉诱导给予咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg静脉推注后，即刻静注（注药速度为0.5ml/s）：Ⅰ组给予格拉司琼3mg，Ⅱ组给予利多卡因40mg，Ⅲ组给予格拉司琼3mg和利多卡因40mg混合液，均用生理盐水稀释至5ml，Ⅳ组给予单纯生理盐水5ml。，待患者意识完全消失，睫毛反射消失后，给予罗库溴铵0.8mg/kg静脉注射30s，观察缩肢反应情况。3min后插入喉罩后行机械通气，维持PETCO235-40mmHg，术中持续静脉泵人丙泊酚及吸入七氟谜维持，根据BIS值调整用量。手术结束前10min静脉给予帕瑞昔布40mg。

1.3 观察指标 观察并记录缩肢反应，缩肢反应评级为：1级，无反应；2级，腕关节活动；3级，臂（肘、肩）动；4级，超过注射侧肢体的反应或全身反应。3、4级为中重度缩肢反应。记录术中舒芬太尼用量及术后24h内恶心呕吐、注射部位水泡和红肿等不良反应情况。

1.4 统计分析 采用SPSS 18.0软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示（），组间比较采用成组的t检验，计数资料采用Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 一般资料及舒芬太尼用量情况 4组患者性别、年龄及体重等一般资料及术中舒芬太尼用量差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 患者缩肢反应的发生率 与Ⅳ组比较，其他3组患者总缩肢反应发生率明显降低（P＜0.05）。与Ⅰ组、Ⅱ组比较，Ⅲ组缩肢反应发生率明显降低（P＜0.05）。Ⅰ组、Ⅱ组总缩肢反应比较无明显差异，见表2。

表1 4组一般资料及舒芬太尼用量情况比较

表2 4组患者缩肢反应发生率比较[n（%）]

2.3 不良反应发生率比较 Ⅰ组、Ⅲ组术后恶心呕吐发生率明显低于其他两种（P＜0.05）。Ⅲ组出现一例穿刺部位红肿，可能由于液体漏出血管外导致，其余3组均无一例注射部位水泡、红肿等不良反应，见表3。

表3 4组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

罗库溴铵静脉注射引起局部疼痛是一种常见的不良反应，产生的机制目前仍不明确。罗库溴铵的载液是由等张性的氯化钠、醋酸和氢氧化钠组成。Lockey等[3]研究认为，罗库溴铵引起的局部注射痛与偏酸性的药液刺激血管内膜作用相关。酸性的液体可刺激血管导致血管扩张，扩张的血管使局部血管内药液停留时间延长进而增加了对血管内膜的刺激时间。Blunk等[4]报道，罗库溴铵从静脉渗入局部组织中，刺激肥大细胞释放少量的组胺类，引起轴突反射使血管舒张，在临床中表现为红肿；另外，可刺激神经纤维末梢产生兴奋信号传入中枢，导致局部疼痛感。注射痛可诱发患者潜在的危险，直接影响着麻醉安全与质量，因此引起了麻醉医师的关注，大家尝试各种方式来减轻注射痛，如药物稀释、预注局麻药、非甾体类抗炎药及阿片类镇痛药等[5]，均可在不同程度上缓解罗库溴铵的注射痛。

格拉司琼是一种高度特异性的5-HT3受体拮抗剂，主要通过阻断中枢和周围神经系统5-HT3受体对迷走神经传入支的激活作用，达到抑制恶心呕吐反射作用，已广泛用于围术期手术患者中。近年的研究报道，5-HT3受体拮抗剂可能还具有抗伤害性疼痛的作用[6]。本研究结果显示，罗库溴铵注射痛的发生率达75%，与Park等[7]报道相似，与Ⅳ组比较，格拉司琼组注射痛发生率明显降低，其作用于机制可能为药液进入血管后作用于神经系统，通过阻断痛觉信号传导通路相关的Na+通道以及拮抗5-HT3受体来减少痛觉的传导[6]。多项研究显示利多卡因能够减轻注射痛[8，9]，与本研究结果一致，但作用机制仍尚不清楚。利多卡因为酰胺类局麻药，静脉注射后立即起效，可以作用于外周神经可兴奋细胞膜，阻断痛觉传导通路；同时利多卡因还具有膜稳定作用，通过作用于细胞膜电压门控钠通道，抑制钠离子内流，阻断动作电位的产生，从而产生麻醉作用[8]。有研究发现，不同浓度的利多卡因静脉预处理时，注射痛的发生率及严重程度明显降低，剂量越大效果越显著[10]。随着利多卡因剂量的增加，罗库溴铵注射痛的发生率下降，最后能够完全抑制罗库溴铵的注射痛，但是，大剂量的利多卡因可抑制心肌，可能对患者心血管系统增加一定的风险。本研究显示，给予40mg的利多卡因剂可有效降低罗库溴铵注射痛的发生率及减轻疼痛的程度，但本文中没有研究更大剂量预注利多卡因的效果。本研究结果表明，Ⅲ组明显减轻注射痛发生率，并且术后恶心呕吐发生率明显减低。患者无一例注射部位水泡、红肿等不良反应的发生，说明格拉司琼复合利多卡因是安全有效的。

综上述所述，格拉司琼复合利多卡因预注的方法较单独利多卡因效果更好，并且可减少术后恶心呕吐的发生率，提高了患者的麻醉舒适度。