聚乙醇酸网片在胸腔镜下肺大疱切除治疗自发性气胸的Meta分析＊

毛宇昂，魏益平，张文雄，张建勇，喻东亮

(南昌大学第二附属医院，南昌 330006)

自发性气胸是胸外科常见的疾病，并且具有不确定的高复发性、甚至另一侧气胸的发生的特点，胸腔镜下肺大疱切除通常被认为治疗自发性气胸的标准方法，与开胸相比，明显的优势在于减少术后疼痛、创伤小、美观，但是胸腔镜下肺大疱切除比开胸肺大疱切除术后更容易复发，除此之外，术后长时间的漏气依然是肺大疱切除最常见的并发症[1-3]。近年来，聚乙醇酸网片作为一个可吸收的材料，广泛的应用在胸外科、胃肠外科、妇科手术中固定容易破损的组织，并且已经被证实可以显著减少术后漏气的时间，然而到目前为止，依然缺乏大量的临床随机对照实验。2018年4月，我们运用系统评价方法，比较聚乙醇酸网片组与对照组在肺大疱切除术后的效果，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 英文词检索：（“Spontaneous pneumothorax”or “bullectomy”）and （“Polyglycolic Acid” or “Polyglycolide”）；中文词检索：（“自发性气胸”或“肺大疱”）和（“聚乙醇酸”或“奈为”）。 通过计算机检索 PubMed、EMBASE、Web of Science、Science Direct、The Cochrane Library、万方数据库、维普数据库 （VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）。 检索时间定为 2000 年1月～2018年3月，详见图1。

图1 纳入研究流程图

1.2 文献纳入和排除标准 ⑴研究对象为自发性气胸患者；⑵聚乙醇酸网片对手术的治疗效果包括术后胸腔引流管引流时间、住院天数、平均漏气时间、气胸复发数主要指标；⑶仅纳入随机对照研究，并且能提供相关数据用于Meta分析，文献病例有重合，如果涉及结局指标相同，则纳入最近的或数据最全的研究；⑷如果涉及结局指标不同或部分不同，则均纳入，但在重叠指标的分析中仅采用最近的研究。⑸排除病例报道、重复发表、动物实验、提供的数据不能用来Meta分析等类型的文章。

1.3 文献数据提取及质量评价 由2名研究者独立进行数据提取，意见不一致时通过讨论或由第3人帮忙解决。提取内容包括第一作者、发表时间、文献类型、文献名称、国家、患者数目、术后胸腔引流管引流时间、住院天数、平均漏气时间、气胸复发数。采用Jadad评分量表（具体的评分标准见表1）（5分）进行质量评价，≥3分可认定文献质量较好。

1.4 统计学方法 运用SPSS 18.0以及RevMan5.3对文献提取的数据进行最后的统计分析，计数资料采用风险比(OR)及其95%CI为分析统计量。计量资料采用加权均数差(MD)及其95%CI，为分析统计量。数据的异质性采用I2检验，I2≤50%表明各研究之间异质性较小，采用固定效应模型进行分析；I2≥50%表明各研究之间存在异质性，采用随机效应模型进行合并分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 Jadad量表

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征 共纳入15篇对照研究[1-15]，1477例患者，根据手术是否用聚乙醇酸网片将患者分为聚乙醇酸组796例，对照组681例，入选文章质量4篇较低，11篇较高，具体信息详见表2。

2.2 术后胸腔引流管引流时间对比 共涉及10篇文献，涉及967例，其中聚乙醇酸组492例，对照组475例，纳入结果异质性较大 （I2=95%，P＜0.00001），Meta分析结果显示聚乙醇酸组术后胸腔胸腔引流管引流时间明显低于对照组（95%CI：-2.19～-0.69，P=0.0002）。

2.3 住院天数对比 共涉及5篇文献，涉及654例，其中聚乙醇酸组344例，对照组320例，纳入结果异质性较大 （I2=96%，P＜0.00001），Meta 分析结果显示聚乙醇酸组住院天数时间少于对照组（95%CI：-2.42～-0.16，P=0.02）。

2.4 术后漏气时间对比 共涉及4篇文献，涉及457例，其中聚乙醇酸组223例，对照组234例，纳入结果异质性较大 （I2=90%，P＜0.00001），Meta 分析结果显示聚乙醇酸组漏气时间少于对照组（95%CI：-1.77～-0.07，P=0.3）。

2.5 气胸复发数对比 共涉及12篇，涉及1277例，其中聚乙醇酸组697例，对照组580例，纳入研究异质性不明显 （I2=0%，P=0.93），Meta分析结果显示聚乙醇酸组气胸复发数明显少于对照组（95%CI：0.13～0.31，P＜0.00001）。

表2 纳入研究的基本特征及主要结局指标

2.6 发表偏倚 我们以气胸复发数对比为指标进行漏斗图分析，结果显示纳入的文献全部大致对称分布在倒置的漏斗图内，提示纳入论文的发表偏移对对比结果影响较小，详见图2。

图2 聚乙醇酸组与对照组气胸复发数对比的漏斗图

3 讨论

自发性气胸的发生一般是认为与肺大疱的破裂密切相关，至于破裂的原因还没有完全弄清楚，随着技术的提高，胸腔镜下肺大疱切除逐渐变成治疗自发性气胸的标准方法，这种方法的优点主要体现在创伤小、疼痛轻、出血量小、手术视野好，更少的住院时间[1，2，16-18]。 然而，治疗自发性的气胸的任务并没有完成，长时间术后漏气、气胸的复发案列不断发生，长时间的术后漏气容易发生肺部感染、肺不张、胸腔积液、并且会延长胸腔引流管拔出的时间及住院时间，这一直影响的病人的恢复情况。

至于如何减少术后漏气及气胸复发的至今没有统一的标准，传统有胸膜摩擦法、胸膜切除法，医用生物蛋白胶法，化学性胸膜固定术、然而胸膜摩擦法容易导致血胸、血肿的发生，胸膜切除法容易导致术中出血及延长胸腔引流管的时间，医用生物蛋白胶有传播感染病的风险及过敏反应，化学性胸膜固定法容易导致术后严重的胸痛及肺功能的下降，也有报道说牛心包广泛用在胸外手术中预防漏气，可它明显的缺点在于准备麻烦，储存也不易，而且容易导致严重的胸膜黏连[2，3，8，19]。 甚至还有报道在单孔胸腔镜下使用滑石粉治疗气胸，虽然研究效果较好，但研究病例数不多，其疗效及安全性有待考证[20]。

聚乙醇酸在70年初做成了缝合线，并且之后与其他可生物降解聚合物在医药中的不同组合使用，它做成的材料具有可吸收、柔韧性好容易覆盖切口、无毒、基本没有炎症的发生的情况，但迄今为止还没有研究表明PGA缝合的异物反应及胸膜粘[21-23]。在我们的研究中，共纳入15篇文献，涉及1477例患者，在胸腔引流管时间对比上，我们发现聚乙醇酸组时间明显少于对照组（P=0.0002），纳入10篇文献中有7篇文献支持这个结论，其余3篇未见统计学差异，Lin8等认为在切除肺大疱后，很难在缝合脏层胸膜，过大的组织张力撕开了缝合的组织并造成了持续漏气，这个原因导致了防止胸腔引流管时间变长，并且报道了由于矽肺导致自发性气胸56例患者的临床对照研究，使用聚乙醇酸的患者在胸腔引流管时间上比对照组明显减少，这也证实我们的结论，长时间放置胸腔引流管可能会增加肺部感染，Zhang[1]等报道了134例患者的临床对照研究，聚乙醇酸组术后只有两个有并发症，一个肺部感染、一个肺不张，而对照组有12例并发症，并且使用聚乙醇酸组的胸腔引流管的时间少于对照组，尽管文中说明是使用了聚乙醇酸术后并发症减少，但我们考虑应该是胸腔引流管的时间减少导致并发症的减少。在住院天数上，我们发现聚乙醇酸组时间也少于对照组纳入5篇文献中有3篇文章支持该结论，其余2篇未见统计学差异。

有学者认为肺漏气原因多为肺大疱切除不完全、在闭合器切缘上发生了肺气肿，所以在闭合器上覆盖一种材料使之固定脏层胸膜尤为重要，在我们研究中的漏气平均时间上，我们发现聚乙醇酸组时间少于对照组，纳入4篇文章中有3篇文献支持该结论，其中1篇没有统计学差异，证实了聚乙醇酸材料应该是拥有这个优点的[10]。Kimura[2]等报道了一篇涉及65例患者临床对照研究，使用了聚乙醇酸组的病人气胸复发数目上明显少于对照组，并说明了聚乙醇酸网可以减少胸膜漏的发生，并且可以抑制肺大疱的的形成和肺大疱的破裂，也许是这个原因减少了气胸的复发，这个结论和我们的研究相同，在气胸复发数上，我们发现聚乙醇酸组数目少于对照组，纳入12篇文献中有5篇文章支持该结论，其中7篇没有统计学差异。更为重要的是，Hong等[3]报道了116例患者的临床对照研究，相关数据表明用聚乙醇酸的患者的总体费用（包括随访后气胸复发的治疗费用）与对照组并没有差别，考虑因为对照组气胸复发率比较高的原因。

对纳入文献及数据进行分析，我们认为本研究具有以下局限性：⑴纳入文献过少，人数只有1477例，且多为回顾性研究、试验设计、数据提取和试验操作过程都缺乏严谨性和科学性，其中RCT仅5篇，影响meta分析结论价值。⑵纳入文献研究对象以亚洲人群为主，主要为中国及日本，可能带来一定的选择偏移。⑶在计算气胸复发上，每篇文献的随访时间不一致，间接导致最后的数目上可能有偏差，这也可能影响着结果。⑷还有手术操作时间、术中出血量、术后并发症（肺部感染、心率失常、胸腔积液等）等比较重要的数据由于缺少相关的文献数据没有进行对比。

本研究证实，在临床上胸腔镜下肺大疱切除治疗气胸中，在术中使用聚乙醇酸网片能减少胸腔引流管时间、住院天数、平均漏气时间、气胸复发数目。由于存在较多不足之处，该结论仍需要更多高质量RCT文献进行验证，且手术操作时间、术中出血量。术后并发症等重要数据期望以后有更多的高质量文献来讨论。