新产程管理在产科中的应用效果

戴黎华，蒋冰，李红

(江西省南昌市第三医院妇产科，南昌 330009)

分娩过程是一种复杂的综合的生理和心理过程[1]。阴道顺利分娩受产妇的产力、产道的影响，同时胎儿及精神心理因素也起重要的作用，他们既相互影响又互为因果关系。长期以来产程管理都是以旧产程（Friedman产程）管理，2014年7月中华医学会妇产科学分会产科学发布的新产程标准及处理的专家共识。该研究比较了新旧产程管理下产妇的分娩结局和新生儿结局，探讨新产程管理的可行性和必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1-2月我院实行新产程管理的100例产妇为研究组，2014年1-2月以旧产程管理的100例产妇为对照组，研究方案经伦理学委员会批准，研究对象知情同意并签署知情同意书。纳入标准：年龄18-35岁，无绝对剖宫产指征，单胎、头位、足月妊娠，有阴道分娩意愿的产妇。排除标准：在产程中无剖宫产指针，因社会因素选择剖宫产终止妊娠的产妇。研究组产妇年龄24.21±3.52 岁，孕周 39.02±1.58）周，初产妇 55 例，经产妇45例。对照组产妇年龄25.62±3.26）岁，孕周 37-42（38.68±0.75）周，初产妇 48 例，经产妇 52例。2组产妇的怀孕年龄及孕周方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 产程管理方法

1.2.1 对照组采用旧产程，即临床常用分娩标准Friedman产程管理方法[1，2]，其内容包括：⑴规律宫缩到宫口开大3cm为潜伏期，若＞16h为潜伏期延长。宫口开大3cm到宫口开全为活跃期，活跃期延长的标准为初产妇宫口扩张＜1.2cm/h，经产妇宫口扩张＜1.5cm/h或者整个活跃期＞8h。如果活跃期宫口停止扩张＞4h为活跃期停滞。⑵初产妇第二产程不能超过2h（如果硬膜外阻滞镇痛麻醉分娩时不超过3h），经产妇第二产程不能超过1h，否则为第二产程延长。总产程不能超过24h，否则为滞产。出现以上任何一处异常都可作为剖宫产指征。按以上标准观察产程，出现异常情况积极寻找原因，阴道检查后评估胎方位、骨盆、胎心音、子宫收缩力及产力、产妇一般情况，无明显头盆不称、无胎儿宫内窘迫等剖宫产指征积极处理产程，给予人工破膜、缩宫素点滴加强宫缩、手转胎头等干预至分娩结束。

1.2.2 研究组采用新产程标准 其依据是2014新产程标准及处理的专家共识[3，4]。相对旧产程，在新产程标准中有如下变动：⑴在新产程标准中第一产程的潜伏期为规律宫缩到宫口开大6cm，活跃期以宫口扩张6cm为标志，潜伏期延长的时间节点为初产妇＞20h、经产妇＞14h，而且潜伏期延长不再作为剖宫产指征，共识中明确规定了引产失败必须为破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h方可诊断，缓慢而有进展的第一产程不作为剖宫产指征，破膜后宫口扩张≥6cm，如果宫缩良好的情况下宫口停止扩张≥4h可作为剖宫产指征，如果宫缩乏力的情况下，宫口停止扩张≥6h放可作为剖宫产指征。⑵在新产程标准中第二产程延长的时间增加，初产妇第二产程超过3h，经产妇超过2h产程无进展（包括胎头下降旋转）可诊断，如行硬膜外阻滞麻醉镇痛分娩，初产妇第二产程超过3h，经产妇超过2h产程无进展可以诊断第二产程延长。

1.3 分析指标 比较2组产妇的分娩方式，总产程及各产程时长、产程人工干预情况，产后出血、宫颈裂伤、新生儿出生体重、新生儿窒息及转新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 10.0软件进行统计学资料分析。计量资料采用t检验，计数资料用率（%）表示，组间资料采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的阴道分娩率、中转剖宫产率差异有统计学意义（P＜0.05）。手术指针因胎儿宫内窘迫行剖宫产术的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组产妇中转剖宫产原因的比较[n（%）]

2.2 研究组的第一产程和总产程时间均明显长于较对照组（P＜0.05）；两组的第二产程、第三产程时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 研究组和对照组产程时间比较(min)

2.3 两组产妇的新生儿出生体重、新生儿窒息及新生儿转NICU治疗的比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 研究组和对照组围产儿情况比较

2.4 两组产妇产后发热、产后出血、宫颈裂伤的比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 4）。

2.5 研究组的人工破膜、催产素点滴比例低于对照组（P＜0.05），两组的分娩镇痛率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 5）。

表4 两组产妇产后发热、产后出血和宫颈裂伤的比较

表5 两组产妇宫口开大6cm前产程人工干预情况比较

3 讨论

最近20年来，难产的过度诊断不仅在中国，在全世界都广泛存在[5]。中国的剖宫产率在2010年世界卫生组织的报告中达到了46.2%[6]，剖宫产率高居不下的可能原因为产科工作人员对产程的认识不足及不当的产程干预[7-10]，传统的产程管理依据为20世纪50年代中期Friedman根据500例初产妇产程数据发现了“S”的分娩曲线，再选取了200例自然分娩全程低危的产妇建立了理想曲线[2]。并通过三段不同斜率直线得出其平均进展速度。其后Phipott制定了产程异常的标准，超出其标准为警戒线并且需要处理[11]。长期以来，产程曲线一直指导临床医生处理产程，不可否认其对产房质量培训、产程管理规范以及和掌握合适的转诊时机的具有指导意义。随着医疗资源的丰富，人民生活富裕，二胎政策的放开，高龄产妇的增加，生育年龄的推迟，孕期营养的增加，产妇体质量的增加，新生儿体质量增加，现代孕产妇的产程特点较前有明显的变化。旧产程标准已难以适应现在的产程变化[12]。2002-2008年Zhang等进行了一项前瞻性研究表明现代产妇的产程进展比较缓慢，没有明显的减速期，建议将活跃期的起点为宫口扩张6cm更为合适[13]。我院自2015年1月实行一对一陪护分娩及新产程管理，由于在新产程中明确规定了潜伏期延长不再作为剖宫产指征，降低了剖宫产率，潜伏期的时限的增加，减少了过度的产程干预。本研究的结果显示应用新产程标准后，观察组产妇的剖宫产率明显低于对照组 （P＜0.05）且未增加新生儿窒息率（P＞0.05）。

在我国女型骨盆约，占一半，扁平型约占1/4，类人猿型约占1/5，男型骨盆相对少见，但也有不少混合型骨盆[14]。骨盆形状和骨盆的倾斜度决定了分娩时产程的长短，只有明显的骨盆异常不能经阴道分娩，在确保母婴安全的前提下，在新产程管理标准的理论依据下，医务人员给予了产妇更长时间的试产机会，增加了阴道分娩的机会，从而降低了剖宫产率。

剖宫产术本是在母婴生命受到威胁时用于急救，但在产程中异常的胎心监护多为Ⅱ型胎监[15]。产程中胎监异常诊断胎儿窘迫多是剖宫产的主要原因[16]，胎心基线在正常范围，有6次以上的中等变异及胎动加速20min有3次，每次加速超过10次，无晚期减速和变异减速是Ⅰ类胎心监测图形的特征，是新生儿脐血PH值正常的可靠依据，胎儿无宫内缺氧的表现。出现Ⅱ类胎心监测图形及Ⅲ类胎心监测图形必须及时评估，包括停用任何刺激子宫收缩的药物如缩宫素，嘱产妇左侧卧位，予吸氧，同时阴道检查有无脐带脱垂，宫口扩张程度、胎先露高低及胎方位，摸宫缩，注意宫缩的频率和间隔，评估是否因宫缩过强过频导致宫口扩张过快或胎头下降过快，导致子宫胎盘血供不足；有研究表明如果10min内有5次以上的宫缩持续20min以上可以导致胎儿持续低氧状态从而发展为胎儿窘迫[17]。此时可以使用宫缩抑制剂如硫酸镁、β肾上腺受体激动剂等，监测产妇血压以排除低血压，嘱产妇改变体位至左侧卧位或右侧卧位，从而减少对下腔静脉的压迫，改善胎盘血流灌注，如果还未改善，特别是硬膜外镇痛无痛分娩的产妇，给予扩容或使用去氧肾上腺素、麻黄素，如果胎心监测图形出现频发变异减速，可考虑羊膜腔灌注以减轻脐带受压，以上措施后如Ⅱ级胎监持续存在或出现Ⅲ类胎监可考虑剖宫产终止妊娠[18]。在新产程管理中我们对胎心监护实时动态，减少了剖宫产率的上升。

曾晓明等研究表明，新产程标准处理产程能降低剖宫产率，减少产程干预[19]。我们的研究发现：两组的阴道分娩率、中转剖宫产率差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组的第一产程和总产程时间均明显长于较对照组（P＜0.05）；两组的第二产程、第三产程时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产妇的新生儿出生体重、新生儿窒息及新生儿转NICU治疗的比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产妇产后发热、产后出血、宫颈裂伤的比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。产程干预方面：研究组的人工破膜、催产素点滴比例低于对照组（P＜0.05），两组的分娩镇痛率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，新产程给予产妇更充裕的时间进行阴道分娩，在分娩过程中减少了产程的干预，减少了催产素的使用，减少了人工破膜术。研究组并未增加产妇及新生儿的风险，降低了剖宫产率。陪伴分娩及新产程管理的产科管理新模式有助于提高产科质量，降低剖宫产率。

本研究有助于新产程管理的规范，促进自然分娩，降低剖宫产率，提高分娩质量。