温心阳养肝血治疗冠心病并失眠症的临床观察※

陈勋善 余天泰

（福建中医药大学附属南平人民医院心内科，福建 南平 353000）

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化使血管腔内径狭窄、闭塞或冠脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，心绞痛是心肌需氧和供氧之间不平衡导致缺氧而产生的临床表现[1]。失眠是指睡眠功能障碍综合征，入睡或睡眠维持困难的临床表现，睡眠的质量差，严重影响患者白天的活动[2]。冠心病是一种身心疾病，反复发作心绞痛等各种症状会使患者产生不同程度的心理压力，甚至部分患者合并焦虑和（或）抑郁，常伴有失眠表现。研究表明通过改善患者的睡眠障碍，对稳定患者的病情和提高生活质量有着直接或间接的影响[3]。目前运用于临床的安眠西药常见为右佐匹克隆、舒乐安定、阿普唑仑等。但是安眠药物可能产生宿醉现象、记忆损伤等，长期口服易于产生耐药性及依赖性[4]。有研究表明采用中医药治疗冠心病合并失眠效果良好[5]。我院心内科进行了运用温补心阳滋养肝血法之桂枝甘草龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤，治疗心阳不振并肝血亏虚证的冠心病伴失眠症45例的临床研究，疗效颇佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院我科住院及门诊的冠心病合并失眠症（辨证为心阳不振并肝血亏虚证）患者90例，研究时间为2016年1月—2017年1月。采用非随机同期对照研究法，尊重患者服药意愿及取得患者同意并签署同意书后，分为治疗组与对照组各45例，治疗组患者45例，其中男20例，女25例；年龄61～81岁，平均（72.8±12.2） 岁；冠心病史1～20年；平均 （5.2±0.5）年；失眠病史0.5～3年，平均（1±0.5） 年；平均3～7次/周。对照组患者45例，其中男21例，女24例；年龄62～80岁，平均（73.2±11.2） 岁；冠心病史1.5～19年，平均（4.5±0.8） 年；失眠病史0.5～2.5年，平均 （1.2±0.6）年；平均4～7次/周。2组性别、年龄、病程等方面比较，无统计学差异 (P＞0.05)。

1.2 诊断标准 冠心病诊断参照《实用心脏病学》[1]，失眠症诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准》[6]，并参照匹兹堡睡眠质量指数量表自评问卷 (PSQI)[7]评分≥7分，中医诊断“不寐”[8]及“胸痹”[9]参照《中药新药临床研究指导原则》 （1993年版和2002年版）。

1.3 纳入标准 ①年龄61～81岁；②符合西医诊断标准；③符合中医“胸痹”及“不寐”诊断，以心阳不振并肝血亏虚证为主证；④同意中医药治疗。

1.4 排除标准 ①新近发生的急性心肌梗塞、急性脑血管意外、急性左心衰竭、严重恶性心律失常、严重的肝肾功能衰竭及呼吸衰竭；②合并传染性疾病、严重精神障碍、恶性肿瘤患者；③除外无合并冠心病的患者；④胸痹以血瘀、寒凝、痰热、气滞为主证的患者；⑤不愿接受中医中药治疗的患者。

1.5 治疗方法 对照组：予以西医规范化治疗，包括病因治疗，去除诱发因素，积极控制可逆的高危因素，规律生活，健康饮食等；同时根据患者的具体病情及适应症选用抗凝、抑制血小板聚集、调脂稳定斑块、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂药物等；加用右佐匹克隆睡前服，起始1 mg，必要时增加至2～3 mg，疗程30 d。

治疗组：选择心阳不振肝血亏虚证胸痹病伴不寐患者，参照对照组常规治疗，不予安眠西药。加用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤为主方治疗，方剂组成：桂枝5 g，炙甘草10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，酸枣仁30 g，知母10 g，茯苓15 g，川芎10 g。阳虚显著者加入肉桂5 g；心阳浮越加用磁石20 g；血虚明显者加用熟地黄15 g，白芍15 g，当归10 g；气阴亏虚明显者加用党参15 g，麦门冬10 g，五味子10 g；大便稀溏则减少酸枣仁和知母的剂量。每日1剂，煎煮2次汤液合并混匀，2次煎煮药液合约300 mL，早、晚餐后30 min各温服150 mL，疗程30 d。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效评定标准 2组患者心绞痛症状改善率比较。根据《中药新药临床研究指导原则》[9]进行疗效评价。显效：疗程结束后心绞痛发作次数和程度改善≥70%，硝酸甘油使用率减少≥70%，常规心电图缺血改变恢复正常或大致正常；有效：疗程结束后心绞痛发作次数和程度改善≥30%，硝酸甘油使用率减少≥30%，常规心电图缺血改变恢复≥50%；无效：疗程结束后心绞痛发作次数和程度同治疗前或多于治疗前，硝酸甘油使用量无减少，常规心电图缺血改变无改善甚至恶化。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

2组患者失眠疗效比较。参照《中药新药临床研究指导原则》[8]进行临床疗效评价。显效：治疗1个疗程（30天）后，每日睡眠总时间恢复正常或夜间睡眠总时间≥6 h，睡眠程度深，醒后日间精力饱满；有效：睡眠质量好转，睡眠时间增加≥3 h，睡眠深度增加，日间精力改善；无效：治疗后睡眠质量无改善，睡眠时间无增加，日间精力差。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

2组患者匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分比较：参照匹兹堡睡眠质量指数量表[7]分别对治疗后15 d和30 d进行总分评价。

1.6.2 安全性观测 治疗前后治疗组和对照组至少各查1次血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心肌酶、肌钙蛋白。不良事件总发生率=不良事件例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法 数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析；计数资料采用χ2检验；计量资料，服从正态分布，用t检验，不服从正态分布，用秩和检验。

2 结果

2.1 治疗后心绞痛改善疗效比较 从心绞痛次数、含服硝酸甘油频度、心电图变化指标比较2组疗效，显示有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 2组心绞痛疗效比较 [例(%)]

2.2 治疗后失眠疗效比较 从睡眠时间、深度、日间精力指标比较2组疗效，未显示统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 2组失眠疗效比较 [例(%)]

2.3治疗后睡眠质量（PSQI）评分比较分别比较2组治疗15 d和30 d的PSQI评分，2组治疗前后比较有统计学差异（P<0.05），2组治疗15 d PSQI评分未显示有统计学差异（P＞0.05），2组治疗30 d PSQI评分显示有统计学差异（P<0.05），见表3。

表3 2组PSQI评分疗效比较 [例(%)]

2.4 不良事件观测比较 安全性方面，2组比较均未发现明显的血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心肌酶及肌钙蛋白异常。2组不良事件总发生率比较有显著差异（P<0.05），见表4。

表4 2组不良事件观测比较 [例(%)]

3 讨论

冠心病的发病机理目前已经比较明确。临床表现多见于心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭等，近年来在生物-心理-社会医学模式指导下，发现冠心病伴发心理障碍十分常见，而且发现心理障碍成为罹患冠心病的危险因素，常见焦虑、抑郁、A型行为模式、精神应激等。其可能的机制为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴失调，中枢神经系统功能失调和血小板5-羟色胺或去甲肾上腺素功能的改变[1]。而失眠是这些心理障碍的主要症状之一。失眠的改善有利于缓解心理障碍。临床中常运用心理疏导和药物治疗，常选择BZD作为常规药物，而近年来右佐匹克隆片作为治疗失眠的新药，因较少的副作用得到临床广泛运用，但其长期运用易产生耐药，突然停药有反跳现象[10]。

中医学冠心病属于“胸痹”范畴，失眠称为“不寐”。医圣张仲景指出胸痹的病机和脉象特点乃“阳微阴弦”，认为胸痹是上焦阳气不足，下焦阴寒太盛。脏象学说认为，心主神志，主血主脉，体现为心阳充沛，血液充盈，脉道通利。若心阳不振，心血亏虚，脉道不畅可现冠心病之心胸憋闷，心悸失眠等症。不寐总病机为阳盛阴衰，阴阳失交；虚证不寐多见心血不足，心胆气虚，心肾不交等。故胸痹病合并不寐治则当为调整脏腑阴阳气血，安神定志。桂枝甘草龙骨牡蛎汤来源于《伤寒论》，其功用为温补心阳，安神定悸。方中桂枝为温阳通脉之要药，与炙甘草合为温补心阳的经典药组（剂量比为1∶2），重用生龙骨牡蛎潜阳敛阳，重镇安神。酸枣仁汤来源于《金匮要略》，功能养血安神，清热除烦。重用酸枣仁为君药，性味甘酸，入心经、肝经，能养心益肝，宁心安神，方中川芎、茯苓、炙甘草补脾和胃，养血活血，缓急安神，知母、茯苓除烦安神定悸。以上二方皆为仲景所创之名方，合方而用可取温通心阳，滋养肝血，潜镇安神之效。临床证候特点为：体瘦肤干，面白肢冷，易疲劳而自汗出恶风，胸闷痛，心悸而烦，夜不能寐，大便秘结，舌质淡，脉虚细或结代[11]。临床运用须方证对应，随证加减。

现代药理研究表明，桂枝有强心、利尿功能，甘草能抗心律失常、抗利尿、降脂，龙骨、牡蛎能镇静、抗惊厥，牡蛎多糖具有抗血栓、降血脂作用，酸枣仁有镇静催眠及抗心律失常作用，能抑制血小板聚集，茯苓能利尿、镇静，并增强心肌收缩力，川芎嗪能扩张冠脉和脑血管，增加冠脉及脑组织血供，对中枢神经系统有镇静作用[12]。现代药理研究认为桂枝甘草龙骨牡蛎汤的药性主要表现在生龙骨和生牡蛎，具有平肝潜阳、镇静安神、抗惊厥作用[13]。有研究表明酸枣仁汤通过抑制PCPA失眠大鼠中脑胶质细胞的表达，从而发挥了治疗失眠作用[14]；有动物实验表明酸枣仁汤能明显抑制小鼠的活动兴奋性，促进模型小鼠入睡，延长了睡眠时间，且表现有剂量依赖性[15]。故从现代药理研究亦证明了桂枝甘草龙骨牡蛎汤和酸枣仁汤的镇静安眠的作用。

通过对本次临床观察进行数据统计和分析，2组冠心病疗效比较，治疗组冠心病心绞痛症状改善总有效率达到91.1%，显著高于对照组75.5%，2组数据比较有显著差异（P<0.05），表明在常规药物治疗基础上加用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤治疗冠心病总体疗效优于对照组，改善冠心病症状疗效显著；失眠疗效比较，治疗组为91.1%，对照组为88.8%，统计学差异不明显（P＞0.05），表明无论中药治疗组或是右佐匹克隆治疗失眠都有很好疗效，睡眠时间、深度、日间精力指标比较2组间未体现出差异；PSQI评分比较，2组15 d和30 d与治疗前有统计学差异（P<0.05），2组治疗15 d PSQI评分未显示有统计学差异（P＞0.05），2组治疗30 d PSQI评分显示有统计学差异（P<0.05），表明短期治疗2组即可获得显著的疗效，但未体现出优劣，较长期的治疗PSQI评分显示治疗组优于对照组。分析PSQI评价指标与中医“不寐”疗效评价发现，在睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍4个指标基本一致，PSQI评价多了入睡时间、睡眠障碍、催眠药物3个指标，体现了该评价更为细致全面，结合临床分析，可能与右佐匹克隆的患者依赖性有关。2组不良事件观测比较，对照组明显高于治疗组（P<0.05），显示右佐匹克隆较中药组有更多的副反应。

综上分析，在常规药物治疗基础上运用温心阳养肝血法治疗冠心病并失眠症总体疗效可靠，安全性较高，不良反应少，值得临床研究并推广应用。