综合干预在ICU目标性监测中的应用分析

叶清星 傅建国

（厦门大学附属中山医院医院 感染管理科，福建 厦门 361004）

重症监护病房（ICU）是医院集中收治急危重症患者的科室，ICU患者经常病情危重，常合并有多重并发症，使用各种侵入性操作，因此ICU医院感染发病率明显高于其他普通科室，特别是呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染较为常见[1]。现将我院ICU2016年7月至2017年9月监测结果报道如下。

表1 干预前后ICU医院感染情况比较

表2 干预前后ICU三种导管使用率及相关千日感染率比较

1 资料与方法

1.1 基本资料：来自入住我院综合ICU2016年7月至2017年9月的患者。2016年7～12月为干预前阶段，2017年1～9月为干预后阶段。

1.2 方法

1.2.1 感染管理科专职人员定期下病房查看患者，对ICU患者填写医院感染目标性监测表格。内容包括患者基本信息、侵入性操作使用情况、抗生素治疗方案、医院感染情况和病原学送检等信息资料。

1.2.2 干预方法：①建立ICU医院感染管理监控小组，设立监控医师和监控护士，发挥监控小组的作用，组织感染知识培训学习，对科室院感关键环节的进行质量控制和督导检查。②加强手卫生的培训，配备足够的手卫生设施，采取科室自查和感染管理科不定期督查的方式，并与科室绩效考核挂钩,提高手卫生依从性。③提高ICU患者的病原学送检率，正确采集标本，根据病原学培养结果合理选择抗生素进行治疗。④重视诊疗环境的保洁，以床单位为清洁单元，落实一桌一巾。⑤加强对ICU三管（呼吸机、中心静脉导管、导尿管）侵入性操作的监测，严格遵循三管侵入性操作SOP（标准操作流程），落实相关感染预防控制措施，每日评估，尽早撤机拔管。⑥加强对多重耐药菌感染的隔离管理，对耐药菌感染患者首选单间隔离，减少与有侵入性操作患者同室。对耐药菌患者及时下（床边）隔离医嘱，挂隔离标志牌，使用专用诊疗器械等隔离控制措施。对耐药菌感染患者进行诊疗护理操作时要戴手套，脱手套后要进行手卫生。专人护理耐药菌感染患者或将耐药菌感染患者放于最后护理。

1.3 诊断标准：以卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》来进行判定。

1.4 统计学方法：用SPSS16.0统计软件对收集数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前和干预后医院感染发病率分别为15.16%和10.32%，日感染率分别为14.78‰和9.38‰。干预后感染率较干预前有明显下降,差异有统计学意义（χ2=4.260，P=0.039），见表1。

2.2 侵入性操作与相关感染情况：干预后VAP发病率较干预前有明显下降（χ2=5.689，P=0.017）；CRBSI发病率下降不明显（χ2=0.041，P=0.839）；CAUTI发病率较干预前有明显下降（χ2=5.627，P=0.018），见表2。

2.3 医院感染部位分布：感染部位以下呼吸道感染为主，占52.46%，VAP32例，占下呼吸道感染的50%；其次为尿路感染，占14.75%，CAUTI17例，占尿路感染的94.44%；再次为血流感染，占8.20%，CRBSI7例，占血流感染的70%。

2.4 干预前后ICU多重耐药菌感染率比较：干预前后分离的病原菌均以多重耐药鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯氏菌（ESBL阳性）等为主。干预前62例次医院感染中，耐药菌感染26例次；干预后60例次医院感染，耐药菌感染15例次。多重耐药菌感染率由干预前的41.94%明显下降为25.00%（χ2=3.919，P=0.048）。

3 讨 论

规范的开展ICU目标性监测，配合采取综合干预措施，可以有效降低ICU医院感染的发生[2]。本调查显示经采取综合干预措施后，ICU医院感染率下降明显，各项导管相关性感染率也出现不同程度的下降。

加强对重点部位感染的防控，特别是侵入性操作的管理。本研究显示ICU医院感染以肺部感染、尿路感染和血流感染为主，分别占52.46%、14.75%和8.20%。而呼吸机、导尿管和深静脉导管的使用是ICU发生肺部感染、尿路感染和血流感染的重要危险因素。本次调查发现呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染和中心静脉相关感染分别占到该3个部位感染的50.00%、94.44%和70%，而VAP、CAUTI和CRBSI相关千日感染率均高于国内报道[3]。因此应该重点加强对呼吸机、导尿管和深静脉置管的管理。对使用呼吸机的患者无禁忌证时要合理抬高床头（30°），规范口腔护理4～6小时1次，及时倾倒呼吸机冷凝水，对呼吸机回路的密闭状态应经常性检查维护，同时加强呼吸机治疗器械包括纤支镜、气切套管的规范消毒管理。对留置导尿管的患者，应减少不必要的膀胱冲洗，每日尿道口消毒，注意引流装置的密闭性，尽量减少留置导尿管的时间。在进行深静脉置管时，应首选锁骨下静脉，减少选择股静脉置管，加强深静脉导管的日常维护，怀疑有导管感染的可能性时应立即拔除导管并做培养。

本次调查，分离的病原菌以多重耐药菌感染多见。多重耐药菌感染率由干预前的41.94%降为25.00%（P＜0.05），有效的干预措施可以降低ICU多重耐药感染率，这与李坚[4]等研究一致。由于ICU患者的住院时间较长、常有各种侵入性操作，使用多种抗生素治疗，容易出现抗生素选择性耐药菌感染，如果不重视耐药菌的隔离，不注意手卫生，又容易引起耐药菌的交叉传播。因此要严格落实合理使用抗生素原则，做好环境的清洁消毒，落实多重耐药菌的各项预防控制措施，减少耐药菌株的出现和传播。

加强与临床医务人员的沟通，医院感染管理科应经常下临床科室督导，参与医师的查房，观察医护人员的临床操作，查看保洁人员的保洁行为，督促侵入性操作和耐药菌防控措施的落实，及时发现存在的不规范操作行为，并采取相应的干预措施。及时分析总结监测结果，并反馈给临床，临床应根据存在的问题，分析原因，进行整改，共同做好ICU医院感染的防控。