基于慢性乙型肝炎的中成药应用现状探讨DRGs付费制度下中成药存在的问题及对策

肖祖林 彭立生 任 真 叶思思 翁郁明 朱志敏*

（1 广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033； 2 深圳市中医院，广东 深圳 518033）

1 研究背景与目的

诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是按照临床意义，依据患者住院所需的医疗服务数量及资源消耗强度所制定的患者分类方案，其分类基础是患者的诊断、同时考虑手术操作、并发症与合并症等[1]。1983年，美国首创这一病例组合系统，并结合预付费制度（perspective payment system，PPS），实行按诊断分类预订额付费制（DRG-PPS）。因其实施后具有降低医疗成本、减缓医疗费用增长等诸多优势而迅速发展到全球。针对现阶段我国面临的医疗资源相对匮乏、医疗费用不合理增长的问题，2017年国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）中提出全面推行以按DRGs付费为主的医保支付方式[2]。然而，在我国采取按病种付费忽略了“病种”采用的是西医病名，这将会导致许多中成药无法报销，中医药事业发展受阻。我国是慢性乙型肝炎（CHB）高发区，中成药在对CHB的治疗中有一定的优势与特色[3]。依据《CN-DRGs分组方案（2014版）》[4]，B18.106是慢性乙型病毒性肝炎诊断，本文以慢性乙型肝炎为例，分析DRGs付费制度下中成药使用的现状和面临的问题，并提出相应的建议。

2 资料与方法

2.1 文献的检索及筛选：以中国知网（CNKI）中文期刊全文数据库为信息源,检索时间为2012年1月至2016年12月。为确保检索的全面性，检索策略为主题词与自由词相结合，检索词设为“慢性乙型病毒性肝炎”、“慢性乙型肝炎”、“慢乙肝”。分别以“主题”、“题名”、“关键词”为检索途径，检索完成后对文献进行筛选，阅读篇名、摘要、关键词，对符合纳入标准的文献进行全文阅读并予以统计分析。

2.2 纳入、排除标准：文献纳入标准：文献纳入标准：①与慢性乙型肝炎及中成药相关的文献；②文献标题、摘要、关键词与慢性乙型肝炎及中成药相关。排除标准：①仅仅描述相关慢性乙型肝炎诊断及中成药的定义、综述、体会的文献；②题目、摘要、关键词未涉及慢性乙型肝炎和中成药；③文献内容为动物实验研究，而非临床实证研究。文献筛选完成后，对符合标准的文献进行再次阅读分析总结。

3 研究结果

3.1 文献筛选结果：共检索到4255篇文献，并根据纳入排除标准进行筛选，最终纳入相关文献191篇，涉及到治疗慢性乙型肝炎的中成药有101种，本文仅讨论研究较为深入的18种（图1）。从图1可以看出，近5年研究中成药治疗慢性乙型肝炎的文献数量呈上升趋势，表明中成药治疗慢性乙型肝炎关注度持续增加。

图1 中成药治疗慢性乙型肝炎的研究文献年度分布

3.2 慢性乙型肝炎的治疗以中西医结合为主：目前西医治疗慢性乙型肝炎主要应用抗病毒药物，存在着用药周期长、应答率低，易耐药、不良反应多等缺陷。中成药却具有症状改善快、肝功能复常快的优点，二者结合可优势互补[5-6]。从表1可以看出，临床治疗慢性乙型肝炎大部分以中西医结合为主。既往数据也表明，我国肝炎患者的转归优于国外的同类患者，其中一个不容忽视的因素我国相当一部分患者在治疗过程中都不同程度地接受过中医药治疗的干预[7]。

表2 18种常用中成药的相关说明

表1 18种中成药研究频率及日均价格统计表

3.3 中成药价格低廉，符合药物经济学原理：在DRGs付费制度下，每个慢性乙型肝炎患者的医疗费用只与其病例分组有关，与医院提供的服务以及患者本身产生的实际费用无关。为了维持经济利益并加强成本控制，公立医院通过控制和减少不合理的医疗费用，降低了医疗成本，提高了医疗资源使用效率，这样既能解决患者“看病贵”的问题又能保证公立医院盈利水平。根据药品价格315网（https://www.315jiage.cn/）提供的药品价格，按照药品说明书中成人用法用量，计算出常用的18种中成药的日均价格，结果如表1。可看出，治疗慢性乙型肝炎常用中成药日均价格最高的是六味五灵片，20.3元/天。50%中成药日均价格低于10元，而常用抗病毒西药，日均价格最低的属拉米夫定，13.6元/天，干扰素α-2α日均价格则高达65元/天。由此可见，中成药具有明显的经济优势。

4 DRGs付费制度下中成药治疗慢性乙型肝炎存在问题及对策

4.1 中医辨证论治与DRGs的诊断不统一：根据《中成药临床使用指导原则》[8]，中成药的使用须辨证用药，辨病辨证结合用药，不能仅依据西医诊断选用中成药。1993年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会提出慢性乙型肝炎应分为肝气郁结、脾虚湿盛、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚、血瘀6大证型，且各证可相兼[9]。但DRGs付费制度采用西医诊断，如表2慢性乙型肝炎西医诊断可对应中医数个证型；中医某个证型也对应西医多个诊断，二者不统一，导致中成药无法实施按DRGs付费。此外，不少中成药存在西医诊断或中医适应证的缺如，中西医病证无法对应，不利于医师临床选用中成药。因此，在推动DRGs付费制度过程中，应组织中医临床及编码专家及时更新现有的中医编码字典库，补充中医病证，使中医编码字典库和西医字典库具有相同含义的部分能在DGRs的疾病诊断编码库中找到依据并产生一一对应关系。明确中医临床路径，统一中西医病名对照，并进一步规范中成药物使用说明书，使临床医师可根据实际情况来选用合适的中成药以提高疗效。

4.2 DRGs付费制度缺乏对中医的本身特色的补偿机制：在治疗过程中，由于中成药较西药起效慢，需更长治疗时间才能发挥更好的疗效。在DRGs付费制度下，如果采用中成药或中西联合用药方式，会增加患者住院天数，医院所需提供的服务量和医疗成本相应增加。但DRGs付费制度只与病例分组有关，不会因医院增加服务量而提高对医院的医疗补贴。对中医本身特色补偿机制的缺乏，意味着医院会用单纯西药治疗减少医疗成本。如上文所述，单纯用西药疗效有限，长期使用药效降低，甚或出现耐药。因此，探索DRGs付费制度过程中应充分考虑中医治疗特点，建立中医药治疗补偿机制，鼓励医师使用中成药为患者治疗，进一步推动中医药的发展。

DRGs付费制度的实施有利于疾病诊疗的规范化，控制医疗费用不合理地增长，降低医院成本，提升医疗服务质量；同时有利于医疗保险基金的管理，促进医疗资源再分配。中医药是我国历代医家临床实践经验和智慧的结晶，治疗疾病效果确切且具有经济优势。将中成药纳入DRGs付费制度可充分发挥中医药特色优势，促进中医药事业发展，推进中医药现代化，走向国际化。