18F-FDG PET/CT显像评估胰头癌患者预后

郑立春，刘桂超，张文军，张晓明，丁重阳

(1.唐山市工人医院核医学科，河北 唐山 063000；2.南京医科大学第一附属医院核医学科，江苏 南京 210029)

胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其中以胰头癌多见。胰头癌起病隐匿、恶性度高、进展快，患者预后差[1]。准确判断预后，尽早制定治疗方案，以延长胰腺癌患者的生存期，是目前研究的热点。PET/CT检查在多种恶性肿瘤的预后评估中有重要价值[2-3]，但将其用于胰头癌患者预后评估的报道较少。本研究回顾性分析胰头癌患者的临床及18F-FDG PET/CT资料，探讨18F-FDG PET/CT显像评估胰头癌患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年4月—2016年6月唐山市工人医院诊治的有完整临床资料的胰头癌患者。纳入标准：①影像学检查显示胰腺癌病灶位于胰头；②经病理学检查证实为胰腺导管腺癌；③初诊患者，18F-FDG PET/CT检查前未接受放、化疗或任何抗肿瘤治疗。排除标准：①其他病理学类型胰头癌，如神经内分泌癌、小腺体癌及腺泡细胞癌等；②有其他部位恶性肿瘤病史；③继发或复发胰头癌；④合并严重心血管疾病、神经系统疾病或代谢性疾病等。最终纳入65例，男39例，女26例，年龄 30～86岁，中位年龄65岁；其中18例经手术病理证实，47例经穿刺活检病理证实。参照第8版美国癌症研究联合会(American Jiont Committe on Cancer， AJCC)胰腺癌分期标准[4]，65例中，Ⅰ期4例，Ⅱ期18例，Ⅲ期20例，Ⅳ期23例。

1.2 仪器与方法 采用Philips Gemini TF 64型PET/CT显像仪。患者空腹8 h以上，空腹血糖<11 mmol/L，按3.7 MBq/kg体质量静脉注射显像剂18F-FDG，避光安静休息60 min行PET/CT检查。检查前嘱患者排空膀胱，扫描范围由颅底至股骨上段，CT扫描管电压120 kV、管电流120 mA，层厚4 mm；PET采集7～9个床位，每个床位采集2 min。

1.3 图像分析 由2名核医学科副主任医师对PET/CT图像进行分析。图像经衰减校正后传输至麦迪克斯肿瘤代谢评估软件进行图像融合。沿胰头癌原发灶边缘勾画ROI，采用固定阈值法，以最大标准摄取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)=2.5为阈值，软件自动在轴位、矢状位及冠状位图像上对病灶进行容积分割，获得原发灶的SUVmax、代谢肿瘤体积(metabolic tumor volume, MTV)和病灶糖酵解总量(total lesion glycolysis, TLG)。

1.4 治疗及随访 完善相关检查后，依据病情对患者行手术、放化疗或综合治疗。采用门诊或电话随访，了解患者的生存情况，以患者死亡时间或2017年11月1日为随访终点。以总生存期作为预后评价指标，总生存期为疾病诊断至患者死亡或随访截止时间。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料不符合非正态分布，用中位数(上下四分位数)表示。生存分析采用Kaplan-Meier法进行单因素分析，各研究因素间的组间比较采用Log-rank检验，采用Cox比例风险模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

65例胰头癌原发灶18F-FDG PET/CT检出率为100%(图1～3)，原发灶SUVmax、MTV和TLG分别为7.9(5.6，10.4)、13.1(7.3，22.5)cm3和68.6 (32.2，95.7)，最大径为3.5(2.9，4.1)cm。

对全部65例患者均获得随访结果，其中57例死亡，中位总生存期为6.3个月，6个月、12个月总生存率分别为50.77%(33/65)和33.85%(22/65)。

分别以SUVmax、MTV、TLG、肿瘤最大径的中位数7.9、13.1 cm3、68.6、3.5 cm作为分割点进行分组，单因素生存分析结果显示SUVmax、MTV、TLG、肿瘤最大径、淋巴结转移、肝转移、AJCC分期、手术和化疗是胰头癌患者总生存期的影响因素(表1)。

将单因素生存分析中差异有统计学意义的变量纳入Cox比例风险模型进行多因素分析，结果显示手术、化疗、MTV、TLG是胰头癌患者总生存期的独立影响因素(表2、图4)。

3 讨论

胰头癌是预后较差的消化系统恶性肿瘤之一，其预后受多种因素影响，其中肿瘤组织学分化程度、淋巴结转移数目、临床分期及治疗方式是重要影响因素，而对于这些影响因素的判断多于术后才能获得，术前可用于评估预后的因素较少[5]。18F-FDG PET/CT可通过SUVmax反映肿瘤的代谢活性。Yamamoto等[6]回顾性分析128例胰腺癌(胰头癌100例，胰体尾癌28例)患者的预后影响因素，包括SUVmax、年龄、性别、肿瘤发生部位、大小、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA)水平、糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9, CA19-9)水平、血管侵犯、肿瘤分期、淋巴结转移、组织学分级、治疗方式等，结果表明淋巴结转移和SUVmax是影响患者预后的独立危险因素；该组SUVmax≥6患者中位无进展生存期为6个月，3年无进展生存率为13%，而SUVmax<6患者中位无进展生存期为23个月，3年无进展生存率为39.1%。Chirindel等[7]的研究中，单因素分析结果显示SUVmax与胰腺癌患者的预后有关，但多因素分析结果却表明SUVmax不是胰腺癌预后的独立影响因素。另一项研究[8]也表明胰腺癌病灶的SUVmax与患者预后无关。有学者[9-10]认为SUVmax只反映部分肿瘤组织的葡萄糖代谢活性，不能反映肿瘤的整体负荷，且受诸多因素的影响，如PET/CT检查时患者的血糖水平，而胰腺癌患者罹患糖尿病的比例较高。在一项纳入87例胰腺癌患者的回顾性研究[11]中，44例(51%)患者患有糖尿病，根据患者血糖水平对SUVmax进行校正，并分别对校正前、后的SUVmax进行生存分析，结果表明无论是校正前还是校正后的SUVmax均不是影响患者预后的独立危险因素。本研究中，尽管单因素生存分析结果显示胰头癌患者的SUVmax与其总生存期有关，但多因素生存分析结果表明SUVmax不是影响患者预后的独立危险因素，与上述报道[7,9,11]基本一致。

表2 影响胰头癌患者预后的多因素生存分析结果

图4 生存曲线 A.MTV； B.TLG

基于SUV的局限性，近年来一些新的PET代谢参数，如MTV和TLG逐渐应用于临床。MTV是PET图像上SUVmax处于某给定范围内的全部体素的体积，是基于肿瘤体积大小的参数；TLG则是MTV与平均SUV的乘积，不仅反映肿瘤平均葡萄糖代谢水平，还考虑肿瘤的代谢体积，是既包含SUV又包含MTV的参数。Choi等[12]回顾性分析60例胰腺癌患者的临床及18F-FDG PET/CT资料，单因素生存分析表明MTV、TLG是影响患者预后的因素，而SUVmax与患者预后无关；多因素生存分析结果表明MTV、TLG均是影响患者预后的独立危险因素。Lee等[11]亦获得了相似的结果，认为MTV、TLG是胰腺癌预后的独立影响因素。但Chirindel等[7]的研究中，发现仅TLG是患者预后的独立影响因素，而MTV和SUVmax均不在其列。

本研究多因素分析结果表明MTV、TLG是胰头癌患者的独立预后因素，而SUVmax则不是独立预后因素，与上述研究[7,11-12]不完全一致，分析原因如下：

首先，选择不同强度的阈值对容积进行分割，获得的MTV、TLG不同；目前临床常用来测量和计算MTV、TLG的方法有两种：①相对阈值法，通常以SUVmax的40%作为阈值，其可重复性较高，但对不同病例其阈值也不完全相同，易低估高SUVmax病灶的MTV、高估低SUVmax病灶的MTV；②固定阈值法，通常以SUVmax=2.5作为阈值，操作简单，无论病灶的SUVmax高低，其采用的阈值一致，但不易区分肿瘤病灶与生理性摄取，将ROI内SUVmax>2.5的像素均计算在MTV内。本研究采用固定阈值法；Lee等[11-12]均采用固定阈值法，且均以SUVmax=2.5为阈值，而Chirindel等[7]采用相对阈值法。不同阈值分割是否会影响MTV、TLG的预后评估能力，有待进一步研究证实；其次，治疗方法及临床分期患者比例不同，Chirindel等[7]的观察对象均为中晚期患者，Ⅲ～Ⅳ期患者占94.3%，且均未能行手术治疗；本研究中Ⅲ～Ⅳ期患者43例(43/65，66.15%)，其中18例(18/65，27.69%)接受根治性手术治疗；不同治疗方法可能会影响MTV、TLG对患者预后的判断；此外，本研究仅纳入胰头癌患者，上述研究[7,11-12]中还包括胰体尾癌患者，是否会对结果产生影响有待进一步评估。

综上所述，18F-FDG PET/CT所测得的MTV、TLG是胰头癌患者预后的独立影响因素，PET/CT对评估胰头癌患者预后具有一定参考价值。