CEUS评估类风湿关节炎活动期腕关节病变常规治疗后短期疗效

赵 迎，骈林萍

(河南中医药大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis， RA)是以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎长期反复发作，最终破坏关节内软骨和骨，造成关节功能障碍。CEUS在高频超声成像的基础上，利用造影剂观察滑膜微血管内血流分布，可直观反映滑膜炎活动情况，对诊断活动性滑膜炎症具有重要价值[1]。本研究对比RA患者腕关节治疗前、治疗2周后和治疗6个月后CEUS的变化，动态观察常规治疗后滑膜病变的转归，探讨CEUS对评估RA活动期腕关节滑膜病变常规治疗后短期疗效的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年2月—12月在我院以腕关节肿痛为主诉就诊的28例RA活动期患者，男6例，女22例，年龄33～67岁，平均(46.2±5.3)岁；病程1～12年，平均(5.35±3.17)年；均符合美国风湿病学会和欧洲风湿病联盟2010年公布的RA诊断标准[2]，且均接受内科常规治疗(依据中国类风湿关节炎诊疗指南，包括改善病情的抗风湿药物、非甾体类抗感染药、糖皮质激素和中成药物等)。排除标准：造影剂过敏；有严重心脏、肺等器质性病变；未成年、妊娠期及哺乳期患者。对临床症状较严重的一侧腕关节进行CEUS检查。最终对21例完成全部随访的患者进行分析，男4例，女17例年龄33～67岁，平均(45.0±5.6)岁，病程1～12年，平均(5.62±3.34)年。本研究经我院医学伦理委员会批准同意，患者或家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens S2000超声诊断仪，L12-5探头，频率12 MHz，CEUS采用L9-3探头，频率9 MHz。嘱患者坐于检查床，受检侧手伸直、平放；将探头置于腕关节处，于滑膜较厚切面固定探头位置，适当调节增益；保持切面不变，并切换至造影模式，行实时灰阶谐波CEUS，于注射造影剂的同时启动图像采集。造影剂为声诺维混悬液4.8 ml，经外周静脉注射后以5 ml生理盐水冲洗，动态观察滑膜内造影剂微泡的灌注及分布情况，造影过程记录时间不少于2 min，并储存于硬盘内。

1.3 图像分析和临床评分 测量造影后的滑膜厚度，以超声仪内置图像分析软件对均匀高增强区滑膜绘制时间-强度曲线(time-intensity curve, TIC)，获得CEUS定量参数：AUC、峰值强度(peak intensity, PI)、达峰时间(time to peak, TTP)和平均通过时间(mean transit time, MTT)。参照国际关节炎超声造影(international arthritis contrast ultrasound， IACUS)研究组标准[3]对腕关节滑膜进行CEUS血流信号分级：0级，滑膜内无血流信号；Ⅰ级，滑膜内未见增强，而关节周围软组织可见回声增强；Ⅱ级，滑膜内可见增强，但强度低于关节周围软组织；Ⅲ级，滑膜内增强程度大于关节周围软组织。由同1名具有5年以上肌骨超声诊断经验的医师分别于治疗前、治疗2周后和治疗6个月后对患者同一腕关节完成以上操作。

由2名高年资风湿免疫科医师于治疗前、治疗2周后和治疗6个月后对所有患者共28个关节进行疾病活动性评分(disease activity score， DAS)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料用±s表示，以配伍组设计的方差分析比较21例患者治疗前、治疗2周后与治疗6个月后的CEUS参数差异，两两比较采用LSD法。采用多样本比较Kruskal-WallisH检验比较3个时间点之间的血流信号分级，两两比较采用Wilcoxon符号秩和检验(P<0.017为差异有统计学意义)。以Spearman秩相关分析评价所有时间点测定的滑膜厚度、滑膜内血流信号分级及各定量参数与临床DAS间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEUS参数 治疗前、治疗2周后与治疗6个月后患者腕关节滑膜厚度、AUC和PI的总体差异均有统计学意义(P均<0.05)，组间两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；而3个时间点之间TTP和MTT总体差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1、图1。

2.2 滑膜血流信号分级 治疗前、治疗2周后与治疗6个月后患者滑膜内血流信号分级总体差异有统计学意义(χ2=9.885，P=0.007)，组间两两比较显示治疗前与治疗2周后(Z=-2.426，P=0.015)以及治疗2周后与治疗6个月后(Z=-2.467，P=0.014)间差异均有统计学意义，而治疗前与治疗6个月后(Z=-2.232，P=0.026)差异无统计学意义，见表2、图1。

2.3 相关性分析 腕关节滑膜厚度(r=0.711，P=0.003)、AUC(r=0.632，P=0.007)和PI(r=0.563，P=0.019)与DAS呈中度正相关；而CEUS血流信号分级(r=0.458，P=0.143)、TTP(r=-0.267，P=0.338)和MTT(r=0.235，P=0.671)与DAS无明显相关。

表1 RA患者治疗前后腕关节滑膜厚度、AUC、PI、TTP和MTT比较(±s，n=21)

表1 RA患者治疗前后腕关节滑膜厚度、AUC、PI、TTP和MTT比较(±s，n=21)

时间点滑膜厚度(mm)AUC(%s)PI(%)TTP(s)MTT(s)治疗前6.58±2.071 228.71±303.5532.84±5.2937.90±23.8347.22±27.56治疗2周后3.19±1.69869.41±242.3322.09±4.7641.13±31.8750.89±21.52治疗6个月后2.05±1.35579.36±216.4115.94±5.1943.14±24.4249.43±23.41F值4.2709.6823.1581.8911.007P值0.002<0.0010.0160.2170.682

图1 患者女，52岁，腕关节滑膜CEUS图像和TIC A.治疗前,PI=32.30%,TTP=30.56 s，AUC=1 322.60 %s,MTT=39.27 s； B.治疗2周后,PI=21.10%，TTP=33.09 s，AUC=873.70 %s， MTT=41.29 s； C.治疗6个月后,PI=16.90%，TTP=23.60 s，AUC=684.90 %s， MTT=34.11 s

时间点0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级治疗前02145治疗2周后41160治疗6个月后13620

3 讨论

RA是以关节组织慢性炎性病变为主要表现的自身免疫性疾病，腕关节受累较早。高频超声在RA腕关节中的应用价值已被临床普遍认可[4-5]。CEUS是在高频超声成像的基础上，利用造影剂显影观察滑膜微血管内血流分布，并获得TIC及相关量化参数，可直观反映滑膜炎症活动情况[6]。欧洲超声医学与生物学联合会(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology， EFSUMB)指南推荐CEUS为评估RA患者滑膜血管化程度的方法，有利于早期发现疾病[7]。朱梅等[8-10]研究表明，CEUS在检测RA腕关节滑膜病变活动性方面具有较高价值，但目前关于CEUS对RA腕关节滑膜炎治疗后短期复查及缓解期的随访报道较少。

本研究采用CEUS动态观察RA患者常规治疗前、治疗2周后和治疗6个月后腕关节滑膜厚度、血流信号分级及TIC参数的变化情况，结果显示治疗2周后滑膜厚度和AUC、PI和血流信号分级均降低，上述变化规律与RA滑膜病理学过程相关。RA的滑膜病理学过程可分为滑膜炎症期、血管翳形成期和组织纤维化期[11]。治疗前滑膜处于由滑膜炎症期向血管翳形成期发展的过程中，滑膜绒毛肥厚、血管翳新生血管增多，血流量增大，此时CEUS测得的滑膜厚度[(6.58±2.07)mm]较厚，滑膜整体血流信号分级较高(其中Ⅱ级14例，Ⅲ级5例)。在CEUS参数中，PI反映进入滑膜血管翳的最大瞬时微泡流量；AUC与血容量呈正比，而且是流速、流量和时间三者的综合体现[12]。TIC反映结合造影剂的动态过程和造影剂回声强度的变化过程，在一定浓度内CEUS信号强度与造影剂微气泡浓度呈正相关，而微气泡的浓度与组织灌注血流量相关。当滑膜处于炎症活跃时，滑膜血管翳新生血管增多，血流量增大，对应的PI及AUC增大。进入纤维化期或经药物治疗后，细胞凋亡加速，滑膜发生纤维素样变性或玻璃样变性，血管翳中出现血管纤维化或血管坏死；此时血流量减少，PI及AUC降低。钟玲等[13]采用高频超声证实RA患者治疗后腕关节滑膜厚度明显减少。与传统彩色高频多普勒和能量多普勒相比，CEUS能够从非活动纤维化或坏死的血管翳中辨别出活动性滑膜病变，因此以CEUS测得的滑膜厚度仅为活动性滑膜厚度，可更客观地显示滑膜炎症的活动性。本研究随访至治疗6个月后，以上各参数较治疗2周后进一步降低，提示滑膜炎症已进入缓解期。本组21例接受6个月随访的患者中，18例符合临床缓解期标准，且DAS与滑膜厚度、AUC和PI均呈正相关，表明在RA腕关节滑膜病变缓解期，CEUS表现与临床表现一致。

李强等[14]研究表明，RA患者达到临床缓解、但未达到影像学缓解时，进一步强化治疗可延长临床缓解期，因此采用CEUS动态监测RA患者短期疗效具有重要意义。本研究的主要不足在于样本量较少，且未与增强MR检查对照；仅进行急性期患者治疗后的短期随访，缺乏长期随访数据。

综上所述，CEUS对反映活动性RA患者治疗后效果较敏感，对于短期随访有一定价值，为量化评价临床诊疗效果提供了可能。