肺动脉CTA漏诊亚段肺栓塞原因分析

梁 田，刘 会，谢 晟，常飞燕，刘桐希，刘 敏，王 武

(中日友好医院放射科，北京 100029)

肺栓塞(pulmonary embolism， PE)指由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]，亚段肺栓塞(subsegmental pulmonary embolism, SSPE)是指4级及以下肺动脉血管的栓塞，其临床症状和体征均无明显特异性，如不经治疗，患者死亡率高达30%[2]。目前CT肺动脉造影(CT pulmonary angiograph， CTPA)和肺通气/灌注(V/Q)显像是临床常用的无创性诊断PE的方法，其敏感度和特异度均较高[3]。日常工作中，CTPA检查较易漏诊SSPE。本研究收集经临床确诊的PE患者，与V/Q诊断结果对照，探讨CTPA漏诊SSPE的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年5月—2017年8月我院确诊的PE患者91例，男41例，女50例，年龄18～85岁，平均(53.2±29.4)岁；其中急性PE 48例，慢性PE 43例。PE的诊断由呼吸专科医师根据患者的临床症状、体征和D-二聚体、动脉血气分析等实验室检查，并结合肺V/Q显像、CTPA、下肢深静脉超声等影像学检查结果综合分析后确认。纳入标准：①CTPA检查前未接受溶栓抗凝治疗；②V/Q显像与CTPA检查时间间隔在1周以内；③CTPA图像质量较好，无明显呼吸运动伪影。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CTPA检查 采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT扫描仪。嘱患者仰卧，屏气后扫描，扫描范围从主动脉弓上2 cm至膈顶。管电压120 kV，电流300 mA，层厚1.25 mm，对比剂采用碘普罗胺(370 mgI/ml)，以高压注射器经静脉注射75～85 ml，流率5 ml/s，于注射后14 s开始采集图像。采用GE ADW 4.2工作站对数据进行处理和重建。

1.2.2 V/Q显像 采用Siemens E.Cam.Signature双探头SPECT仪，配低能高分辨力平行孔准直器，矩阵64×64，放大倍数1.5。肺灌注显像：嘱患者仰卧，静脉注射185～370 MBq的99Tcm-聚合白蛋白(MAA，北京原子高科股份有限公司)，采集8个体位(前位、后位、左前斜位、左侧位、左后斜位、右前斜位、右侧位和右后斜位)图像。肺通气显像：嘱患者吸入经超声雾化的99Tcm-DTPA(北京原子高科股份有限公司)1 110 MBq后，采集图像，吸入时间3～5 min，采集图像的体位和方法同肺灌注显像。

1.3 图像分析

1.3.1 CTPA图像分析 患者入院时CTPA的报告作为首诊CTPA结果，首诊CTPA由住院医师阅片后做出初步诊断，经主治以上职称的医师审核后做出最终诊断。复诊CTPA由1名具有5年以上工作经验的主治医师在不知临床诊断的情况下阅读CTPA图像后做出诊断；然后由该医师对照V/Q显像结果再次对CTPA图像进行诊断。根据正常肺动脉解剖特点，每支段肺动脉均对称性分为2支下一级肺动脉，每个个体有左、右侧肺动脉干、5支叶肺动脉、20支段肺动脉和40支亚段肺动脉，以此类推。观察图像时，将肺动脉的显示程度分为显示清楚、显示不清和未显示：显示清楚指动脉内对比剂分布均匀，无伪影，能明确判定有或无肺动脉栓子；显示不清指肺动脉虽然可见，但由于伪影、部分容积效应、对比剂浓度低或分布不均等原因，无法确定有无肺动脉栓子；未显示指肺动脉不可观察，不能判断有无栓子。若肺动脉显示清楚，则记录有无肺动脉栓子及栓子位置。

1.3.2 肺V/Q显像图像分析 由2名具有5年以上工作经验的核医学科医师共同阅片，参照欧洲核医学学会(European Association of Nuclear Medicine，EANM)制定的标准诊断PE。至少1个肺段或2个亚肺段的V/Q不匹配时，诊断为PE。排除PE：Q正常；V/Q匹配或反向不匹配，无V/Q不匹配；V/Q不匹配，但不呈肺叶、肺段或亚肺段分布[4]。记录肺V/Q显像的判读结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件，计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

91例PE患者中，3 494支亚段肺动脉显示清楚。肺V/Q显像检出栓塞支数为664支，检出率19.00%(664/3 494)；首诊CTPA检出栓塞支数为419支，检出率11.99%(419/3 494)。肺V/Q显像与首诊CTPA对SSPE的检出率差异有统计学意义(χ2=65.59，P<0.01)。

复诊CTPA检出栓塞支数为476支，较初诊CTPA多检出57支(图1A～1C)，检出率为13.62%(476/3 494)，低于肺V/Q显像(χ2=37.05，P<0.01)。

对照V/Q显像结果后再次阅读CTPA图像，共检出栓塞支数为553支，较复诊CTPA多检出77支(图1D～1F)，检出率为15.83%(553/3 494)，再次阅读CTPA图像与肺V/Q显像对SSPE的检出率差异有统计学意义(χ2=12.26，P<0.01)。

图1 患者女，73岁，慢性PE A.复诊CTPA发现左肺上叶尖后段肺动脉栓子(箭)，首诊CTPA未检出； B.肺灌注显像示左肺上叶尖后段灌注缺损(箭)； C.肺通气显像无异常(箭)，诊断为左肺上叶尖后段PE； D.对照肺V/Q显像结果后再次阅片，发现右肺上叶后段亚段肺动脉栓子(箭)，而初诊及复诊CTPA均未检出； E.肺灌注显像示右肺上叶后段亚段灌注缺损(箭)； F.肺通气显像无异常，诊断为右肺上叶后段亚段PE(箭)

3 讨论

PE患者常见临床表现有胸痛、气促、咳嗽、呼吸困难、咯血或痰中带血等，但均不具有特征性，与其他心肺疾病难以区分[5-6]。CTPA和V/Q显像可显示病变部位、范围及PE导致的特征性形态学改变[7]，弥补了传统肺动脉造影检查有创、患者接受度低的缺点。CTPA具有极高的z轴分辨力，扫描速度快，覆盖范围大，通过MPR、MIP、VR多种后处理方式可立体、直观、多方位地观察肺动脉血栓的大小、分布及范围，成为临床不可或缺的PE检查手段[8]。虽然CTPA具有以上优势，但在日常工作中常出现漏诊PE的情况。本研究通过比较CTPA的首诊结果和复诊结果，分析漏诊的主要原因。

3.1 亚段肺动脉观察困难 Ruiz等[9]研究发现，CTPA检出PE患者肺动脉主干栓子的敏感度为98%，叶肺动脉为92%，段肺动脉为79%，亚段肺动脉为59%，提示CTPA对检出主干、叶和段肺动脉的PE较可靠，但对SSPE的诊断能力尚不足以满足临床要求。本研究中，首诊CTPA对SSPE的检出率为11.99%(419/3 494)，与首诊CTPA的检出率比较，复诊及对比V/Q显像后CTPA的检出率升高，其检出的PE均发生于肺亚段及以下，栓塞发生的部位血管管径较细，肉眼判断有一定困难，在某种程度上造成了CTPA的漏诊。

3.2 诊断水平较低 本研究中，复诊CTPA与首诊CTPA的工作流程相比较，复诊是针对性阅片，阅片者所用时间及注意力程度均大于首诊。由于CTPA本身对段以下肺动脉的显示较差、敏感度较低，而在日常工作中图像判读用时较短，且本组患者多为双肺多发栓塞，故可能漏诊较小栓子。本组经查看V/Q显像结果后复诊CTPA结果检出率[15.83%(553/3 494)]大幅提高，提示有倾向性地查看肺动脉分支有助于发现血栓。

3.3 慢性PE易被漏诊 本研究91例中，急性PE 48例，慢性PE 43例。急性PE的CTPA主要表现：①肺动脉管腔内中心型充盈缺损；②肺动脉管壁附壁充盈缺损，栓子与管壁呈锐角相交，栓子蓬松并凸向腔内；③肺动脉管腔增宽，完全闭塞，无对比剂充盈。慢性PE的CTPA主要表现：①肺动脉管腔内偏心性低密度充盈缺损，栓子与管壁形成钝角；②血管内壁不光整；③肺动脉管腔缩小；④管腔完全堵塞，无对比剂充盈，受累肺动脉细小；⑤肺动脉分支减少[10-11]。从以上影像学特征可知，急性PE更易被检出。除以上特征外，慢性PE患者栓子多发生于亚段肺动脉，发生于肺动脉主干及双侧肺动脉干者较少；而急性PE栓子多为中央型，易发生于肺动脉干或叶肺动脉等较大分支，二者的发生部位有一定差别。本组肺V/Q显像对SSPE的检出率为19.00%(664/3 494)。既往研究[12]显示V/Q显像诊断慢性PE的敏感度为96.0%～97.4%，而CTPA的敏感度仅为51.0%。本组约47.25%(43/91)为慢性PE患者，首诊CTPA的检出率较低，与该研究[12]报道结果类似。CTPA诊断PE的敏感度低于V/Q显像[13]。阚英等[14]研究表明V/Q显像诊断PE的敏感度可达95%，特异度100%，准确率为98%。本组经查看V/Q显像结果后复诊CTPA，与首诊CTPA检出率相比有所提高，提示尽管难度较大，但如认真观察，仍可进一步提高CTPA对PE的检出率。

针对上述漏诊SSPE的主要原因，提出相应解决方案：①首诊医师在阅片时应注意调整窗宽、窗位，应用VR、MPR、MIP等重建技术按照解剖部位依次观察，逐根逐级检查肺动脉，避免遗漏小的栓子；②CTPA对检出肺段以上PE优势明显，V/Q显像在检出SSPE上有优势，联合应用二者可同时发挥肺V/Q显像敏感度高和CTPA特异度高的优势，减少误诊及漏诊[15]。