136例食管平滑肌瘤的临床及病理特征分析

布娅·米然别克， 巴 图， 高 峰

新疆维吾尔自治区人民医院 1.消化科； 2.病理科，新疆 乌鲁木齐 830001

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤,约占食管良性肿瘤的70%。以往靠上消化道钡餐诊断，由于与食管外压较难鉴别，导致了不必要的外科手术。随着内镜技术的发展，目前平滑肌瘤的治疗方法主要为内镜下黏膜切除术(ESD)及黏膜剥离术(EMR)。本文通过回顾性分析方法研究了136例胃镜诊断为“食管黏膜下病变性质待定”并通过病理明确诊断为食管平滑肌瘤的患者，分析其临床、超声胃镜及病理学特点及通过术后1～24个月门诊随访复查胃镜，观察食管平滑肌瘤ESD或者手术治疗后的并发症及病变复发情况。

1 资料与方法

1.1研究对象2008年9月至2014年3月在新疆自治区人民医院消化内科的住院患者，同时具备以下条件：(1)胃镜下见食管黏膜下隆起性病变，表面黏膜光滑；(2)同意行ESD术或手术切除病灶并送病理检查；(3)病理最终确定为平滑肌瘤。

1.2方法所有患者ESD或手术前均行超声内镜检查，并查心肺功能、凝血功能、甲乙丙抗体等。来源于黏膜层、黏膜肌层的病变行ESD处理。所有切除标本行常规切片及HE染色,部分病例行免疫组化染色分析。

1.3术后随访术后1～24个月门诊随访复查胃镜,观察创面愈合情况,有无病灶残留或复发。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理,计数资料采用四表格资料的Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床资料食管平滑肌瘤大多为无症状起病，体检时发现，此外还有上腹痛或不适、反酸烧心、胸骨后疼痛、吞咽梗阻等少见症状。此次选取的136例患者中，男78例，女58例，性别分布差异无统计学意义(P>0.05)。年龄(51.7±11.4)岁(17～79岁)，其中40岁以上者126例，占92.6%，故食管黏膜下肿瘤以中年发病较常见。在食管上、中、下段均好发，本组病例中发现在上段47例，中段70段，下段45例。其中有26例为两个部分均有，上、中、下段均出现的未见。

2.2食管平滑肌瘤胃镜及超声胃镜学表现食管平滑肌瘤在胃镜下均表现为黏膜下隆起，大多凸向管腔内，与正常组织界限较清晰，与邻近黏膜颜色大致相同，其中有些病变较大的平滑肌瘤可致食管管腔狭窄，勉强进镜。胃镜下观察到平滑肌瘤的切面大小0.3～4 cm。超声胃镜显示病变多来自黏膜层或黏膜肌层，固有肌层少见，仅10例。平滑肌瘤在超声胃镜下大多为低回声病变，也有少数病例表现为混合回声和无回声，136例平滑肌瘤显示为黏膜肌层、黏膜层或固有肌层低回声病变有127例，超声胃镜对平滑肌瘤的诊断准确率为93.4%。

2.3食管平滑肌瘤的治疗起源于黏膜肌层或黏膜层的肿物126例行ESD，均一次性完整剥离，切除病变直径为0.3～2.8 cm，手术时间为5～55 min，平均11.46 min，无术后出血、穿孔等并发症发生。起源于固有肌层的10例行手术治疗。

2.4食管黏膜下肿物的术后病理及免疫组化结果136例平滑肌瘤中病理直接诊断平滑肌瘤最多，为121例，诊断间叶源性肿瘤10例，后免疫组化证实均为平滑肌瘤；诊断梭形细胞肿瘤5例，免疫组化同样证实为平滑肌瘤。免疫组化显示，在平滑肌瘤中Desmin(D33结蛋白)及SMA(神经源性标记物)高表达，本组病例中阳性率分别为99.2%和98.4%(见表1、图1)。此外，在本组平滑肌瘤病例中，有1例免疫组化结果回报为“支持不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤，肿瘤内见坏死，核分裂象偶见，细胞轻度异性”。CAE1/AE3阳性，Ki-67<20%，恶变率为0.74。

表1 134例食管平滑肌瘤免疫组化结果分析Tab 1 Analysis of immunohistochemical results of 134 cases of esophageal leiomyoma

注：+:阳性表达例数;-:阴性表达例数。

图1 食管平滑肌瘤免疫组化结果 (400×) A：苏木精-伊红染色；B：免疫组化染色Desmin 阳性；C：免疫组化染色SMA 阳性；D：免疫组化染色CD117 阴性

Fig1Immunohistochemicalresultofesophagealleiomyoma(400×) A: Hematoxylin-eosin staining; B:Immunohistochemical staining of Desmin (positive); C: Immunohistochemical staining of SMA (positive); D: Immunohistochemical staining of CD117 (negative)

2.5术后随访136例患者中有78例完成术后1～24个月随访，随访时间为(5.2±4)个月，随访率为57.35%。随访方式为门诊胃镜随访。其中37例完成1～3个月随访，22例完成3～6个月随访, 15例完成6～12个月随访，4例完成12～24个月随访。均未见穿孔、出血、疼痛等并发症，也无复发迹象。其余病例正在进一步随访当中。

3 讨论

食管平滑肌瘤是临床中最多见的食管良性肿瘤，肿瘤发自食管壁，呈膨胀性生长，以单发多见，肿块多呈圆形或卵圆形，可自腔内或腔外生长。食管平滑肌瘤多无特征性的临床症状，多数只在常规胃镜检查中被发现。国外一项研究收集了432例食管良性肿瘤进行统计分析，结果示以平滑肌瘤最为多见[1]，占52.1%, 其他依次为息肉(25%)、囊肿(7.9%)、乳头状瘤(3.2%)、纤维瘤(3%)、血管瘤(2.1%)、脂肪瘤(1.6%)、腺瘤(0.9%)、其他(4.2%)。本组病例中临床表现大多为无症状起病，体检时发现，有些患者表现上腹痛或不适、反酸烧心、胸骨后疼痛、吞咽梗阻等症状，其余症状少见。性别分布无明显差异。其中40岁以上126例，占92.6%，故食管平滑肌瘤中年发病较常见。食管平滑肌瘤在食管上、中、下段均好发，在胃镜下均表现为黏膜下隆起，与正常组织界限较清晰，与邻近黏膜颜色大致相同，胃镜下观察到病变的切面大小0.3～4 cm。

3.1超声内镜超声内镜具有内镜与超声检查双重功能，既可通过胃镜观察病灶的外部形态，又可通过超声对病灶进行扫描。目前认为，超声内镜能对消化道隆起性病变进行较准确的定位及初步定性诊断，可作为诊断及鉴别隆起性病变的重要手段，同时也为临床选择治疗方案提供重要依据[2-5]。平滑肌瘤是最常见黏膜下病变，其多位于黏膜层或黏膜肌层，为低回声占位病变,与肌层低回声带延续，病变边界清楚，体积较小者内部回声均匀[6]。本组病例中平滑肌瘤来自黏膜层或黏膜肌层多见，136例平滑肌瘤中，超声内镜诊断来自固有肌层、黏膜肌层及黏膜层低回声病变为127例，诊断为无回声或混合回声病变有9例，故本研究中超声胃镜对平滑肌瘤的确诊率为93.4%。故超声内镜是诊断黏膜下肿瘤的最佳无创诊断方法，能准确地判断食管黏膜下肿瘤源于食管的哪一层, 是目前的“金标准”[7]。

3.2病理诊断虽然通过超声内镜检查能排除食管腔外脏器压迫或者区别黏膜下肿物等病变,而平滑肌瘤的确诊有赖于活检病理组织学检查。病理直接诊断平滑肌瘤最多，为127例，诊断间叶源性肿瘤10例，后免疫组化证实均为平滑肌瘤；诊断梭形细胞肿瘤5例，免疫组化同样证实为平滑肌瘤，食管平滑肌瘤为不可逆性病变，具有潜在的肉瘤样变倾向。据报道，食管平滑肌瘤的恶变率为0.24%～3.3%[8]。

免疫组化结果显示，在平滑肌瘤中Desmin(D33结蛋白)及SMA(神经源性标记物)高表达，本组病例中阳性率分别为99.2%和98.4%。Desmin为肌源性细胞标记物,在平滑肌瘤中弥漫性阳性表达，S-100为神经源性标记物,在神经鞘瘤中为弥漫性阳性表达，Vimentin(为波形蛋白)在间叶源性细胞中表达[9]；Ki-67是细胞增殖标志物，可判断细胞的增殖活性，是确定良恶性组织生长状态的标志[10]，AE1/AE3[10]常用来诊断鳞状细胞肿瘤、腺癌、类癌、间皮瘤等，在平滑肌瘤中均为阴性表达。故免疫组化标志物中，Desmin、Vimentin、SMA等标志物的阳性基本可确定平滑肌瘤的性质，而其他标志物如CD117、CD34、DOG-1仅为间质瘤与平滑肌瘤的鉴别标志，而AE1/AE3、Ki-67为具有恶性潜能肿瘤的标志。总之，将食管黏膜下肿瘤行ESD术后送病理诊断或进一步行免疫组化检测对某些具有恶性潜能的黏膜下肿瘤的早期发现有重大的意义。

3.3食管黏膜下肿瘤的治疗目前，内镜下常用于处理平滑肌瘤方法主要有四种:内镜下套扎治疗、ESD、EMR以及手术处理。四种方法各有利弊。ESD 扩大了EMR治疗适应证范围，可以一次性完整切除直径>2 cm的早期癌病灶，切除深度可包括黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层，较高的整块切除率能减少病灶残留及复发，达到对早期癌或食管黏膜下肿瘤的根治性切除的目的，且能明显减少患者痛苦，提高生活质量[11]。有研究[12]表明，ESD治疗食管或者胃的黏膜下肿瘤都能一次性完整切除病变，创伤小，并发症发生率低。本组对于术前超声内镜确定起源于黏膜肌层或黏膜层的肿物126例行ESD术，均一次性完整剥离，切除后的病变直径为0.3～2.8 cm，手术时间为5～55 min，平均11.46 min。均无术后出血、穿孔等其他并发症发生。随访方式为门诊胃镜随访,均未见复发迹象。因此我们可以认为ESD是食管黏膜下肿瘤的有效、安全的根治方法。

综上所述，食管平滑肌瘤的确诊有赖于超声胃镜联合病理检查。ESD可以一次性完整切除病灶，为食管平滑肌瘤提供完整的病理学诊断资料，并且对某些具有早期恶性潜能的食管平滑肌瘤的发现有重要的意义，是一种治疗食管平滑肌瘤的安全有效的方法。