直面“新丛林法则”

分级诊疗形势下，市县级医院生存之道、发展逻辑都发生了变化。

陆晨 新疆自治区人民医院副院长

王义文 宣城市人民医院院长

任龙喜 清华大学附属垂杨柳医院院长

张彤 兴化市人民医院院长

郭廷建 苍南县人民医院院长

刘军卫 珠海市人民医院党委书记

王岐山 陕西省人民医院副院长

物竞天择、优胜劣汰、弱肉强食，这是自然界的丛林法则。

分级诊疗形势下，法则在重建，各级医疗机构如何生存？面对新时代、新矛盾，医疗机构如何抉择？新技术正在构建新的丛林，医疗机构如何求变？

6月9日下午，在第六届中国市县医院论坛“分级诊疗下的‘新丛林法则’”分论坛上，新疆自治区人民医院副院长陆晨、宣城市人民医院院长王义文、清华大学附属垂杨柳医院院长任龙喜、兴化市人民医院院长张彤、苍南县人民医院院长郭廷建、珠海市人民医院党委书记刘军卫等围绕新时代医院的生存形势和发展态势做了分析与解读。论坛由陕西省人民医院副院长王岐山主持。

陆晨：医疗质控体系的建立与应用

很多医院在质量控制中重点关注两种形态，一种是最好的医生、最难的病例（5%），一种是最差的医生、最不应该出错的病例（5%），剩下90%的病例质控没有完全覆盖或没有精准覆盖。

在这样的形势下，质控对医疗质量提升和医疗安全保障的贡献率越来越低。新疆自治区人民医院副院长陆晨和其团队通过分析几家大医院质控结果发现：2014-2017年，某院相同或类似问题重复出现率达到39.75%；2014-2017年，某院重点科室和重点人相同或类似问题重复出现率达到57.32%；2014-2017年，某院每一个质控问题的重复出现率为4～6次。

新疆自治区人民医院试图构建以问题为导向的具有本土化特点的质量控制体系。

医院把质控工作作为绩效的杠杆和标准，与科室业务学习、学科发展要点和人才培养有机结合，采用DRG分组推动基于低风险死亡率的医疗质控体系的建立与应用。

在DRG分组下，低风险死亡率是某时间段内某科室、诊疗小组或医生在诊治患者过程中既往死亡率很低、CMI或RW值低的病例出现死亡的概率。低风险死亡率高反映出诊疗过程中或管理过程存在较大隐患、问题与短板。该数值是反映医疗质量控制与安全最重要的指标和依据。

DRG分组来源于病案首页信息，由于病案首页信息质量直接影响DRG分组以及基于DRG评价结果的准确性、完整性和科学性，因此病案首页信息质量是进行DRG评价的基础和先决条件。

陆晨引用大量数据分析了低风险死亡出现的原因，提出医院应有针对性地开展全员、全程、全方位病案首页专项培训，使医生可以根据患者病情变化进行个体化的调整，以控制低风险死亡病例，推进医疗质量控制。

他还建议对重点科室、重点医生、重点病种进行强化培训，将医疗安全（不良）事件上报制度与低风险死亡率组合使用，提高质控的效能和力度。

王义文：医联体不搞面子工程

宣城市2016年全面启动了医联体、医共体建设，宣城市人民医院与旌德县人民医院组成紧密型医联体，前者以帮助后者创建二甲医院为抓手，强规范，促提升，在薪酬改革、学科建设、医疗质量管理、技术革新等方面做了大量尝试。

如打破县医院“大锅饭”体制，建立新型绩效分配和综合目标奖考核机制，调动旌德县人民医院职工的工作积极性；调整学科布局，优化二级学科设置，学科人员共享，以强帮强，建立品牌；构建全新的医疗质量管理体系，围绕医疗流程、医疗质量安全等方面存在的问题进行流程再造；增添十余台(套)设备，针对技术缺项，点对点地进行技术扶持，开展各类新技术、新项目二十余项；重点抓临床路径管理、药耗管理、三费控制等，实现医院收入结构调整。

宣城市人民医院院长王义文介绍，在管理上，医联体实现统一功能定位、统一人力配置、统一信息平台、统一药耗带量采购、统一巡回义诊等。医联体建立专科对接平台，畅通双向转诊绿色通道，提升县域内患者就诊率；医联体内各专科人力资源共享，宣城市人民医院每天派出5～7名技术骨干驻点，旌德县人民医院则实现医疗技术人员全员轮训；医联体设立二级药品库房，实现医联体内药品耗材体内统一“带量采购”；开展14站大型体检车旌德行巡回义诊活动，服务1400多人次，提高了紧密型医联体在当地的影响力。

医院还建立检验、病理、心电等共享平台，实现医联体内信息设备共享、检查结果查询和费用结算等集约化服务。

2017年4月27日，宣城市人民医院与第三方共建医学检验病理中心。通过基础设施更新、实验室环境优化、监测仪器投放、信息系统升级、管理精细化等手段初步建成区域中心，目前已接收宣城各家医院的外送标本。在统一质控标准下，医联体实现医学检查、检验结果互认。

通过医联体建设，旌德县人民医院能力大幅提升，2017年上半年全省临床路径考核中获得第10名佳绩，医院也顺利获评二甲医院。在医共体方面，宣城市人民医院帮助一家中心卫生院创建成“二级综合医院”、国家级“群众满意医院”；帮助另一家社区卫生服务中心创建成为“全国百强社区卫生服务中心”。

任龙喜：多措并举强基层

清华大学附属垂杨柳医院（以下简称“垂杨柳医院”）作为北京市朝阳区南部医联体牵头单位，拥有1个二级医院和14个社区卫生服务中心。院长任龙喜介绍，医院通过责任主任、多元化继续教育、专科技能培训等各种形式，提高社区临床诊疗能力及服务水平。

责任主任是指垂杨柳医院选派业务骨干人员到医联体内社区卫生服务中心担任相应领导职务的干部。每家社区卫生服务中心配备1名责任主任，任职期不少于1年，每周至少在任职单位工作1个工作日。责任主任具体负责双向转诊、业务指导、人员培训、信息收集反馈等工作，协助所在社区卫生服务中心主任管理医疗质量、医疗安全等，修订完善社区中心的医疗、药事、仪器设备、医疗用品与信息等各项管理制度。

继续教育方面，垂杨柳医院每月发布继续教育课程，由该院和北京各大医院专家讲课，医联体成员单位人员通过学习提升自身能力。2018年，垂杨柳医院推出北京市继续教育课程48项，是2017年的两倍，区域级教育项目数量则更多。此外，医院还定期开展医师沙龙，邀请北京各大医院知名专家共同就基层医生关心的问题进行研讨。

为了切实提升基层医务人员能力，垂杨柳医院每年开展十余次心肺复苏、急救知识、心电图、中医技能（针灸、刮痧）等专科技能培训。

医院还鼓励社区医生来院进修。“县市级医院培训是做得最好的，大医院反而做得不好。”任龙喜表示，医生进修有一套非常严格的程序，包括制定学习计划、专人辅导、考试考评，等等。

针对社区摄片数量较少、放射医师资源匮乏、技术力量薄弱的现状，垂杨柳医院建立了影像诊断中心，为社区放射诊断医师提供进修平台，对缺乏放射医师的社区，通过远程诊断系统出具诊断报告。

医院医学检验中心指导各社区进行SOP文件撰写，提高规范化水平。社区检验结果互认，特殊检验项目通过诊间预约系统直接送至中心。

任龙喜总结，通过远程影像会诊中心、检验/检查中心、超声培训与指导等，社区医院医技服务能力和质控水平大大提高；通过分级管理及与社区绩效考核挂钩的方式，各社区服务中心在临床技能、病案、院感、护理、康复、药学等方面的服务及管理水平同步提升。

张彤：县级医院应走差异化发展道路

落实分级诊疗，县级医院是关键。兴化市人民医院院长张彤对县级医院发展困境做了分析，他认为县级医院应该走差异化发展之路。

“差异化发展，做好学科建设是根本，医技科室可成为最佳突破口，就医流程和感受可成为优势，医院管理可成为品牌与特色，科研教学是突破瓶颈的重要手段。”张彤说。

张彤表示，县级医院临床专科化建设是必由之路。目前，县级医院专科建设存在七大问题，包括分科不严、跨科收治严重；在地域范围内科无优势、普而不专、专而不优、优而不精、人无特长；学科带头人星星点点，而不是百花齐放；患者就医需求难以满足，流失现象严重；强势热门专业人员扎堆，冷门学科无人问津；医务人员个人职业生涯不明确，积极性不高；临床路径实施困难，科室管理难度大。

兴化市人民医院通过学科细分，将现有人才与专科设置相结合，个人选择与组织建议相结合，逐步建立起人才队伍结构合理、专科特色凸显的学科。医院还通过MDT建设形成特色专病学科、内培外引构建自身技术队伍。最终，医院7个专科跻身全国县级医院专科排名30强。

张彤表示：“介入、微创、腔镜技术的发展以及在各学科的应用，为患者提供更多诊疗选择成为可能，建立技术合作中心，实现各学科间的有机整合势在必行。”

医技科室也是兴化市人民医院实现差异化发展的重要途径之一。张彤认为，县级医院吸引人才困难，技术可能做不到最好，但资金允许的话，可以买最好的设备，这样可以留下大部分为了检查而流出的患者。为最大化满足患者各种需求，医技科室可与第三方、大医院进行合作，实现远程影像、病理诊断，尽最大可能提高效率。

就医流程和感受的差异化体现在就医环境、流程改造等方面。管理的差异化可从绩效管理、科室品牌打造方面着手。如兴化市人民医院推出“一科一举措一品牌”策略，每个科室形成特色服务，通过和社会接触形成品牌。

县级医院也要做教学和科研。“三年前，我们突然发现医院发展遇到了瓶颈，问题在哪儿，跟地级医院、省城大医院相比，归根结底还是差在科研和教学。”张彤说，为此，医院作出战略调整，使医院发展从规模效益型向学院型转变。

目前，兴化市人民医院为2所医学院附属医院、2所医学院临床学院、2所医学院教学医院，有带教医师142人，开设2个临床教学班和1个护理本科班，年接收各院校实习生400余人次。

郭廷建：县管乡用创新人才培养

分级诊疗工作难点在基层，基层难点在人，因此，基层人才的培养是分级诊疗的重中之重。在苍南县人民医院院长郭廷建看来，目前基层人才培养存在三大难题。一是学习难。医学生分配到基层后，相比大医院，继续教育的机会少之又少，成长受限。二是使用难。基层人员没有不断提升技能的途径，很难做一名合格的医生，使用起来不能发挥应有的作用。三是留人难。基层各方面条件有限，对人才缺乏吸引力，所以留人就显得非常困难。基于这些困难，苍南县做了大胆尝试。

苍南县2014年推出了“5+3+5”县管乡用全科医师培养模式，即医学生经过5年温州医科大学学习，签订协议，在苍南县人民医院完成3年全科医师规范化培训后从高分到低分自主选择乡镇社区卫生院。服务满5年后，当年度20%的全科医生可选调到县级医疗机构全科医学科工作。

郭廷建介绍，为了培养能看病、会看病的全科医师，苍南县严格按照国家全科医师培训大纲要求进行培训，实行全科医师一对一导师制，严格日常考核、出科考核、年度考核，所有学员必须通过美国AHA基本心肺复苏培训考试取得证书。

全科医生到基层工作后，编制落实在县全科医师培训管理服务中心，待遇与县级医院同类人员待遇一致，人均每年12万元。

在基层5年工作期间，全科医师将受到严格考核，包括服务对象评价、所在单位同事评价、签约服务对象人数、门诊数量，等等。

郭廷建透露，下一步，将保证卫生院全科医师工资待遇、子女教育与县级医院一致，并在职称晋升等方面给予倾斜。同时，考虑结合医共体制度建设，把全科医师人事编制放在县级医院。此外，还要与温州医科大学继续教育学院合作，加强全科医师回炉再教育。

刘军卫：分级诊疗珠海实践

珠海借鉴厦门“三师共管”模式，从高血压、糖尿病着手推进分级诊疗。目前，珠海已建立318个三师团队，签约30491名高血压患者、13466名糖尿病患者。

珠海全市只有2家公立社区卫生服务中心，其余皆为民营机构，鱼龙混杂。2015年，政府推进了标准化建设，合格的奖励50万元。通过签约付费等一系列政策，基层医疗机构重新洗牌。近年来，珠海进一步完善普通门诊统筹定点医疗机构年门诊医疗服务费“结余留用、超支分担”的激励约束机制，建立有利于提高基层积极性的绩效评估体系，切实让“两病”管理下沉基层，为下一步病种的推广打下基础。

珠海市人民医院党委书记刘军卫同样认为，做好全科医生队伍建设是实现分级诊疗的核心。目前，中国缺乏可持续的全科医生终身教育体系、缺乏科学严谨的考核评价制度，全科医生没有丰厚的薪酬待遇。

“基层医疗卫生机构招人难，人员流动性大，珠海各区存在不同程度的空编现象。”刘军卫说，珠海也在推进全科医生培养，政府出资培养了400名全科医生，但效果不是很理想。

根据相关政策，到2020年，我国城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生。到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生。按照2020年我国有14亿人口估算，共需要约28万～42万名全科医生。而截至2016年，我国每万人全科医生数目为1.51人，全科医生还有8万～22万人的缺口。

刘军卫建议院长关注国务院今年3月发布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，该文件提出允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。对经住院医师规范化培训合格到农村基层执业的全科医生，可实行“县管乡用”。

利好政策还有全科医生在人员招聘、职称晋升、岗位聘用等方面，与临床医学、中医硕士专业学位研究生同等对待，等等。