郑理光：管好居民健康是罗湖医改的核心

现在医院考虑的是如何降低辖区疾病的发病率，保证老百姓少生病、不生病，也就达到了以健康为中心的改革目的，这正是我们最想看到的。

近年来，罗湖区以医疗机构集团化改革为载体，以建立医保费用“总额管理、结余留用”机制为核心，以做强社康中心、做优家庭医生签约服务为抓手，努力构建区域医疗卫生服务共同体，推动医疗卫生服务向“以基层为重点”“以健康为中心”转变，探索出一套让居民少生病、少住院、少负担的医疗服务新模式。近三年来，“罗湖模式”也得到了国家、省、市各个层面的高度认可。2017年6月，“罗湖模式”入选国家35项“深化医改重大典型经验”之一。

作为罗湖医改的操盘手，深圳市罗湖区卫生计生局局长郑理光表示，“管好居民的健康，这是罗湖医改最核心的目标。”

郑理光 深圳市罗湖区卫生计生局局长

反思是罗湖医改的开始

每天要接待来自全国各地络绎不绝的参观者和学习者，现在郑理光忙得不可开交，然而他告诉记者，他们最初并不想“出名”，“我们只想做自己认为对的事情”。

三十出头就担任医院院长的郑理光曾带领“困境”中的罗湖区妇幼保健院杀出一条血路，也曾带领罗湖区人民医院发展得风生水起。罗湖医改启动时，郑理光已步入知天命之年，他不知道这场改革的结果，但一直抱有“医疗理想”的他，最终还是踏上了这趟探索之旅。

与其他地区一样，罗湖医改之前，区内各医院学科发展滞后，核心竞争力不强；公立医疗体系存在着管办不分、运营效率不高、重治疗轻预防、医养不善等问题；社康中心收入低、晋升难，留不住医生，缺医少药没检查等，患者一窝蜂涌向大医院，导致“看病难”问题突出……

“改革开放四十年来，按理说，中国的经济条件和医疗水平等各方面有了很大的提高，但有一个问题，我们始终想不通——为什么我们的病源没有减少？一方面医院在不断扩张床位，另一方面老百姓看病却还是那么难。”“公立医院改革推行那么多年，为什么老百姓对于医疗的获得感不强？为什么医改后大医院的门诊量越来越多？而基层的诊量越来越少？”郑理光认为，也许应该重新思考：“我们医改的方向和路径是不是有问题？”

郑理光现在回想起来，2015年2月，罗湖医改启动的时候，目标简单又单纯：让居民少生病、少住院、看好病、少负担。

对于罗湖医改的成功推进，郑理光认为，是具备了“天时、地利、人和”三个方面的因素。“天时”是指国家、省、市政策的东风，这为医改的探索提供了政策保障，也是罗湖医改能够顺利实施的前提。“地利”是指罗湖作为中国改革开放的策源地与深圳最早的建成区，素有改革创新的基因，罗湖医改得到了当地政府的大力支持。“人和”则是指居民与医务人员的共同渴望和需求，成为改革的内生动力。

据郑理光介绍，罗湖医改的核心有三部分。第一部分是组建统一法人的医院集团，促进医疗卫生资源上下贯通。以集团化改革构建整合性医疗卫生服务体系，构建责任共同体，去行政化，实现理事会领导下的集团院长负责制，构建管理共同体。第二部分是改革医保基金管理方式，促进医院集团主动下沉资源。以医保支付方式改革促进预防为主的健康管理和分级诊疗，构建利益共同体。第三部分是做实做强社康中心，促进分级诊疗水到渠成。以家庭医生签约服务为抓手，做好居民健康“守门人”，构建健康共同体。从布局、硬件、人才、制度各方面切实做强社区健康服务中心，做实家庭医生签约服务，真正做到预防前置，让居民不生病、少生病、少生大病。

为了支持推进罗湖医改，2015年2月，罗湖区“两会”宣布将公立医院综合改革作为五大重点改革之一，并成立了以区委书记、区长为组长的公立医院综合改革领导小组。

图1 罗湖医院集团法人治理结构图

厘清权责：“人财物”医疗资源向基层下沉

郑理光在多年前任罗湖人民医院院长时，就曾探索过医联体的模式，“那时候是为了医院的扩张，增强医院的影响力和辐射范围。”而再成立罗湖医院集团显然意义不同了。

罗湖整合了区属5家医院和23家社康中心，成立了统一法人的罗湖医院集团，由此实现了“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”。

整合过程并不容易，医疗资源整合较易，但行政整合却是很困难的。涉及整合的五家医院原本都是独立法人，有独立的人事权和财政权，而合并之后只有一个集团法人，这意味着一些医院管理者的权力会受到影响，改革势必会有阻力。

“当时我们做了大量的工作，让院长们充分理解罗湖医改的理念，能够站在整个罗湖区域医疗卫生服务体系重构的高度来做这份事业。”郑理光说，“罗湖医改所踏出的最重要的一步就是革了卫计局的命，真正实行在行政层面的管办分开。”

同时，合并了集团内资源“同类项”，设立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送6个资源共享中心，实现检验结果互认、医疗资源互通；设立人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理6个资源管理中心，统一管理行政后勤事项，降低运营成本。

此外，重新调整和明确了集团内各医疗卫生机构的功能定位，医院逐渐向提供危急重症、疑难复杂疾病的诊疗服务和科研教学转变；社康中心工作逐渐向提供常见多发病诊疗、预防保健和公共卫生服务转变。区内医疗体系的重点，在原来社康中心“院办院管”体制的基础上，进一步强化医院－社区一体化建设，构建整合型医疗卫生服务体系，为辖区居民提供院前预防、院中诊疗、院后康复的全程医疗健康服务。

由此，罗湖医院集团涵盖了从基层社康中心再到二级、三级医院等不同级别的医疗机构，签约的当地居民可以根据需求获得集团内不同层次的医疗服务。

此外，集团化的另一个重要举措是成立理事会、监事会，管办分开，政事分开。建立法人治理结构，落实权力下放。取消医院集团行政级别和领导职数，实行理事会领导下的集团院长负责制，区政府履行出资人职责，委托理事会履行决策权和管理权，监事会负责监督。

由区长出任罗湖集团理事长，构建协调、统一、高效的政府办医决策机制，补齐医疗卫生资源短板，推动人、财、物等医疗卫生资源向基层下沉，促进基本医疗卫生服务公平可及、群众受益。

罗湖医院集团监事会具体由人大代表、政协委员、法律人士等组成，监督集团日常运营。还建立总会计师制度，负责集团的预算、管理及会计核算、监督等工作。由区政府派驻财务总监审计集团财务运行。

在罗湖医院集团绩效考核机制中，将居民健康状况、医疗费用、服务质量、服务效率、社会满意度等内容作为主要量化指标，考核结果与财政补助、集团领导班子年薪挂钩。

此外，有过院长执业经历的郑理光深有体会，“当过院长的都知道，目前公立医院最大的问题是医院的运营效率非常低，医院管办不分，卫生局局长都是总院长，医院院长对医院的经营没有更大的权力，做好做坏一个样，医务人员的积极性调动不起来。”因此，罗湖医改赋予了集团院长运营管理自主权，集团管理层由院长提名，聘任、解聘由理事会决定，不再由组织部门任免。改革后，区卫生计生局的全行业管理职能被强化，服务基层医疗集团建设。

同时打破“以编定补”财政补助方式，实行“以事定费、购买服务、专项补助”，政府通过以事定费引导医院向社康中心分流患者，落实政府对医疗卫生机构的各项投入责任，建立以服务绩效为导向的补偿机制。

这改变了卫生计生部门、医院和社康中心各自奋战的现状，将健康管理融入政府政策。政府、医院和社康中心建立了权责清晰的“责任共同体”，以及分工合作的“管理共同体”。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南曾评价罗湖区的公立医院改革“实质是政府在革自己的命”，政府这只手伸得太长，要把手缩回去。“我们国家的改革要把权力关在笼子里，说了好多年，别的都关在笼子里了，但是权力还是在笼子外面。罗湖是在卫生管理上开始把政府的权力关在笼子里了。”

改革医保：从“保疾病”转向“保健康”

有人说，医保是医改的“牛鼻子”，罗湖医改的关键就是改革医保基金管理方式。其具体做法是签约参保人的住院统筹基金实行“总额管理、结余留用”。即将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额，加上约定年度全市医保基金人均记账金额增长率计算的医保基金增长支出，形成“总额管理指标”，年度清算时，若签约参保人约定年度内实际发生的医保基金记账总额小于“总额管理指标”，结余部分从医保基金中支付给罗湖医院集团。

“比方说，通过家庭医生服务签约管理了30万居民，按照去年的水平，医保要支付100万元，今年如果罗湖区的医生让居民更健康，节约了医疗费用，医保只支付了80万元，那么剩余的20万元，医院集团可以留着用。”郑理光说，“也就是居民越少生病，集团获得的收入越多。”

但他指出这里的前提是，罗湖医院集团不得限制签约居民的就医选择，也不参与签约居民在集团外医疗机构就医的医保控费，签约参保人在集团外就医的医保支付部分从医保基金总额里扣除。

“就是要发挥医保支付经济杠杆的倒逼作用。”郑理光说，一方面，集团主动下沉资源做强社康中心，做好预防保健和健康管理，让签约参保人少得病、少得大病。签约参保人越健康，集团越受益，推动医保从“保疾病”向“保健康”转变，促进医院集团从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。另一方面，集团医院同步加强专科建设，提高医疗技术水平，吸引更多的签约参保人留在集团内诊疗，降低外出就诊增加的医疗服务成本，实现医保基金支出结余，努力构建让医保、医疗、患者目标诉求一致的利益共同体。

因此，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，罗湖医改不是大家想象的“打包付费”，而是“以服务及产出结果为导向的医保支付方式改革”。

此外，罗湖医改中，还建立了财政、价格引导机制，促进首诊在社康。如社康中心每诊疗人次区财政补贴40元，对集团医院则每诊疗人次补贴20元；社康中心的医疗服务价格是三级医院的80%，形成医院向社康中心分流患者的激励约束机制。

浙江大学公共管理学院教授顾昕认为，罗湖医改的宝贵经验就在于公立医保机构与公立医疗机构通过谈判协商建立了全新的公共契约关系。这种关系的要害在于医保机构采用了总额预算制或按人头服务的新支付体系。根据罗湖医院集团所吸引到的参保者人数，实行签约参保人医疗保险费用总支出“总额管理、结余奖励”。

强基层：让老百姓少生病、不生病

罗湖医改的目的就是要解决老百姓的健康问题，就是要在基层把关守门。因此，提高社康中心的能力是关键。而做强社康中心，最重要的是人才。

自2015年12月至今，罗湖医院集团先后三次开出重金面向全国招聘全科人才和公卫人才。目前，罗湖区全科医生配置由2014年的132人增加至2017年底的336人，每万人口全科医生配置由1.4增加至3.35（按常住人口100.4万人核算）。

罗湖医院集团还按照4+X模式组建了328个家庭医生团队，依托家庭医生服务信息支撑平台，设计总结出5种工具、15个场景、37种签约形式，覆盖门诊、住院、体检、社康、保健办、社区及特定的公共场所等，精简了签约流程，提高了签约效率，家庭医生签约数由2014年的2046人增加至63万人。

调动社康中心医生的积极性向来是医改中的难题。罗湖医院集团保证社康全科医生享受公立医院在编人员同等待遇，将社康工作经历作为集团医务人员职称、职务晋升的条件，并对专家下社区实行绩效补贴。

在基层硬件保障上，优化社康布局，设立9个规模在2000平方米以上的一类社康中心，每个一类社康中心平均管理6个二类社康中心，平均服务16万人口。完善设备配置，社康药品目录与集团内各医院药品目录一致，达到1350种。

整合后的罗湖医院集团将工作重心和优质资源下沉，并建立财政补助、收费价格激励引导机制，形成了以家庭医生签约服务为纽带、以居民健康为中心的“服务共同体”。

此外，为了做实家庭医生签约服务，集团制定了家庭医生服务规范，为签约居民提供动态电子健康档案管理、慢病管理、用药指导、健康促进、网络药师、社区临床药师、预防保健、家庭病床、社区康复、医养融合等优质服务。将街道、社区的112名计生专干和1135名网格管理员培训转型为健康促进员，编入家庭医生服务团队。同时，保证家庭医生有通畅的双向转诊渠道，集团专科号源优先配置给社康中心和家庭医生服务团队。

目前，罗湖医院集团根据不同人群的特点采取了不同的健康干预策略。目前，累计为15000多名学生、5500多名家长开展健康讲座，为21977名小学生开展口腔健康检查，为7104人次提供窝沟封闭、涂氟等服务，还为辖区65岁以上老人免费安装扶手、照明装置，接种流感肺炎疫苗，提高老年人的健康水平。

“现在院长考虑的是如何降低辖区疾病的发病率，保证老百姓少生病、不生病，也就达到了以健康为目标的改革目的，这正是我们最想看到的。”郑理光说。王虎峰表示，“医院设身处地为居民健康服务才是卫生医疗事业真正的发展方向，这是最值得提倡的。”

据了解，2017年，罗湖区及集团办社康中心诊疗量分别为403.6万、240.6万人次，分别同比增长27.9%、55.4%。集团社康中心诊疗量占集团总诊疗量的55%，同比增加2.3%。2017年，集团内上转18071人次、下转15125人次，同比增长62.3%、54.1%。

“罗湖医改3.0版”：让百姓更健康

打造罗湖医改3.0版是2018年罗湖区医卫工作的重头戏。据郑理光介绍，其中包括七个方面：推动罗湖区人民医院完成深圳市卫生计生委统一部署的DRG试点工作；完善“总额管理、结余留用”的医保基金管理方式改革，力争将社康门诊纳入打包范围；加强社康中心能力健康建设，新增4家一类社康中心。加大全科医生人才引进和培养力度，新增全科医生100名，构建系统的全科医学培训体系，做实家庭医生签约服务，新增团队100个，总团队数量达到400以上，力争重点人群签约率达80%，新建家庭病床1000张以上；全面推进社康中心全科医师人事薪酬制度改革；加强集团各医院专科服务能力建设，同时与集团外机构专科联盟建设，提高集团专科辐射能力；深入推进医卫融合、医养融合和医教融合，为居民提供全生命周期的健康管理，着力打造健康罗湖；以人民健康为核心，从居民健康素养、预防控制重大疾病、医疗卫生资源配置、区域信息化程度、健康文明生活方式等方面入手，研究建立以“百姓更健康”作为主要指标的区域卫生健康评价体系。

其中在医养融合方面，目前，罗湖区已基本建成以居家养老、家庭病床为基础，以日间照料中心社区养老为依托，以医养融合老年病医院和福利机构养老为补充的医养融合服务体系。截至2015年10月，罗湖60岁以上户籍老人共48219人，占户籍人口总数的8.2%，常住老年人口超过10万人，养老问题已成为社会关注的热点问题。

据郑理光介绍，罗湖医养融合具体做法大致分三种：一种是机构养老，将医院搬进养老院；一种是社区养老，即建立社康联姻日照中心；还有一种是居家养老，即在失能老人家中设病床。

目前，罗湖区已建立家庭病床3121张。作为全国20家老龄健康能力服务试点区之一，入选全国医养融合7个典型案例之一。2017年3月，由罗湖区牵头制定的《医养融合服务规范》发布，成为医养融合“深圳标准”。

郑理光表示，罗湖区下一步将会加强养老队伍专业化建设，对养老机构工作人员进行专业化培训，选派更多优秀的专业技术人员去养老发达国家或地区进修、学习等；同时发展智慧化的医养融合服务，不断丰富医养融合云服务平台的服务内容和模式，进行大数据的综合开发利用，设计更智能的移动终端、可穿戴智能产品等；此外，还要引入更多的社会资源，积极探索社会力量参与机制和医养融合模式市场化运作参与机制，整合多方服务主体资源，共同满足日益增长的多层次医疗养老的需求。