肘前内侧入路张力带固定治疗尺骨冠状突骨折的疗效分析

王祖玉 陈玉彬 刘洋 许兵

尺骨冠状突骨折作为关节内骨折，在临床上并不常见，其常合并肘关节后脱位、桡骨头骨折及肘关节周围韧带损伤，严重影响肘关节的稳定性[1]。如果冠状突骨折不给予有效的治疗，后期出现肘关节不稳定、脱位、活动障碍等并发症可能性大，手术治疗尺骨冠状突骨折已成为临床医生的共识。但在选择手术入路和内固定物方面仍存在较多争议。2012 年 2 月至 2016 年 6 月，我科对收治的 16 例尺骨冠状突骨折患者进行肘前内侧入路张力带固定手术治疗，治疗效果满意。现报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄在 18～52 岁者；( 2 ) 未在其它医院进行过处理的新鲜骨折者；( 3 ) 合并有其它系统基础性疾病者；( 4 ) 有完整的临床资料及术前、术后、末次随访影像学资料者。

2. 排除标准：( 1 ) 各种病因所致的病理性骨折者；( 2 ) 陈旧性尺骨冠状突骨折者；( 3 ) 合并有严重的其它系统基础性疾病无法有效控制者。

二、一般资料

本组共 16 例，男 11 例，女 5 例，年龄 18～52 岁，平均 38 岁。致伤原因：高处摔伤 8 例，交通事故伤 8 例。受伤部位：左侧 6 例，右侧 10 例，均为闭合性骨折。根据 Regan-Morrey 分型，I 型5 例，II 型 8 例，III 型 3 例。受伤至手术时间 6～8 天，平均 7 天。

三、手术方法

患者臂丛麻醉成功后取平卧位，患肢外展置于手术桌上，上臂近端扎气囊止血带。取肘前内侧入路，于肘横纹近端 2 cm 处，斜向下做一长约 8 cm的弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，注意保护前臂内侧皮神经和贵要静脉，纵行切开肱二头肌腱膜，经旋前圆肌和桡侧腕屈肌间隙钝性分离，显露肱肌后将其纵行劈开，即可显露出前关节囊及尺骨冠状突骨折块。屈肘位用巾钳夹住骨折块进行临时复位，根据骨折块的大小和粉碎程度选用2～3 枚 1.0～2.0 mm 的克氏针进行固定，克氏针自肘前向后钻入，穿出尺骨后侧皮质。用骨膜剥离子沿尺骨近端骨膜剥离，用细钢丝呈“8”字形套住克氏针并沿尺骨表面穿出到肘后皮肤，肘后用尖刀做一长约 1 cm 左右切口，将钢丝两端置于切口内并拧紧，将钢丝结尾端处理后置入肘后皮下。剪短克氏针尾端并折弯。术中常规 C 型臂机透视确认骨折复位情况和内固定位置。放置橡皮管引流，根据引流量一般在术后 24～48 h 拔除引流管。术后常规使用肘关节铰链支具固定后 3 周开始肘关节功能锻炼。

结 果

术后切口均 I 期愈合，无血管、神经损伤及伤口感染发生。本组患者随访 12～36 个月，平均23 个月。肘关节 X 线片复查示冠状突骨折均愈合，愈合时间为 8～14 周，平均 12.5 周。术后 1 例发生轻度异位骨化，肘关节屈伸活动不受影响。所有患者术后无肘关节脱位、屈伸功能障碍、不稳定等并发症发生。末次随访时，患者肘关节屈伸活动度为( 110±5 ) °，前臂旋转活动度 ( 120±15 ) °。根据肘关节 HSS 评分标准，术后肘关节功能优 10 例，良5 例，中 1 例，优良率达 93.75% ( 图 1 )。

讨 论

尺骨冠状突为肱肌的尺骨附着点，其内侧面是尺侧副韧带附着点，能够防止尺骨向肘后方脱位和肘关节的屈曲过度，是肱尺关节的重要组成部分，对维持肘关节的稳定性有着重要作用[2]。当肘关节在半屈曲时遭受外界暴力，手掌着地，来自地面的作用力会沿着前臂向上传导，而身体的重力会顺着上臂向下传导，引起尺骨冠状突和肱骨滑车发生撞击，导致冠状突发生骨折。若暴力较大，甚至会引起肘关节后脱位。

图1 患者，男，44 岁，右侧尺骨冠状突骨折，合并右桡骨小头骨折、右肘关节外侧副韧带损伤 a：术前肘关节 CT 三维重建；b：术后 3 天肘关节正位 X 线片；c：术后 3 天右肘关节侧位 X 线片；d：术后 1 年肘关节伸直功能；e：术后 1 年肘关节屈曲及旋转功能Fig.1 Male, 44-year-old, right ulna coronoid process fracture, radial head fracture, lateral collateral ligament injury a: Preoperative threedimensional CT image of the right elbow joint; b: Anteroposterior X-ray film of the right elbow joint 3 days after operation; c: Lateral X-ray film of the right elbow joint 3 days after operation; d: Extension function of the elbow 1 year after operation; e: Flexion and rotation function of the elbow 1 year after operation

尺骨冠状突骨折多需手术治疗，而目前临床上采用的手术入路有外侧、内侧、前侧或联合入路，均存在一定不足。对于合并桡骨头骨折的患者，可选择外侧入路，在桡骨头切除时可同时显露冠状突，但这一入路并不适用于单纯的冠状突骨折。内侧入路切口较长，为了较好显露冠状突，往往需要广泛剥离软组织，手术创伤较大，术中有损伤尺神经的风险，术后可能出现异位骨化。合并尺骨鹰嘴骨折的患者可选择后侧入路，但冠状突的暴露和固定的难度较大[3-4]。因此笔者选用前内侧切口，通过肌间隙进入，一般不需要游离尺神经，冠状突的暴露和骨折的固定较容易，手术创伤小，损伤重要神经和血管风险小[5]。

尺骨冠状突骨折的内固定物选择有很多，包括Herbert 钉、可吸收螺钉、锚钉、空心钉、微型钢板、克氏针及张力带固定等[6-11]。笔者选用钢丝张力带固定，将钢丝打结固定于尺骨后侧皮下，既可以牢固固定骨折，又能在骨折愈合后方便取出内固定物，手术创伤小。而克氏针及钢丝价格低廉，能减少患者的住院费用，适合在基层医院推广。

总之，采用肘前内侧入路张力带固定尺骨冠状突骨折具有手术创伤小、风险小、固定牢靠、住院费用低等优点。患者术后能获得良好的肘关节功能。但本组病例较少，缺乏随机对照研究，该方法尚需临床上多中心的大宗病例研究。