外伤性上肢截肢患者再植与修复术后临床结局的前瞻性研究

马阳 董卫东 丁俊杰 管英杰

作者单位：716000 陕西，延安市人民医院骨科四病区

据统计，我国上肢截肢患者已达 500 万，预计 在未来几十年还将急剧上升[1]。上肢断肢多因外伤、恶性肿瘤等疾病造成的断肢部位主要分布于肩胛胸廓、掌骨、腕掌关节、肩关节、肘关节、腕关节、指骨等[2]。随着显微外科技术和神经修复水平的不断发展与进步，截肢术后断臂再植的成活率不断提高，该技术临床诊治的关键是在较短时间内对离断肢体再植恢复其血供，尽可能还原其功能。然而，再植术存在制动时间长、费用高等劣势，易造成患者肌腱粘连、关节僵硬[3]。截肢术后断臂修复是将截肢创面进行修复，防止皮肤坏死，明显延长上肢长度，为患者后期安装假肢提供方便。但是，该技术往往对断肢患者后期生活质量产生不利影响[4]。上肢截肢术后再植和修复各有利弊，但相关再植与修复对外伤性上肢截肢术患者临床结局影响的比较研究较少。本研究通过随访再植与修复患者的临床资料，探讨不同方法对外伤性上肢截肢术后患者临床结局的影响，为临床治疗提供有效的指导意见。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2005 年 1～12 月我院收治的外伤性上肢截肢者；( 2 ) 符合上肢截肢术后再植及修复术适应证者；( 3 ) 符合外伤导致上肢完全离断者；( 4 ) 无其它脏器严重疾病者；( 5 ) 住院时间＞7 天者。

2. 排除标准：( 1 ) 不完全性上肢离断者；( 2 ) 断肢伴有多发性骨折或严重软组织损伤者；( 3 ) 伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤者；( 4 ) 治疗过程中死亡者；( 5 ) 既往存在烟草、酒精或毒品依赖者；( 6 ) 临床资料不完整或随访资料丢失者。

二、一般资料

本组共 86 例，其中失访 6 例，失访率 6.98%。故选择本组 80 例，根据手术方法分为再植组 ( n＝32 )，其中，男 17 例，女 15 例。年龄 28～61 岁，平均 ( 42.26±14.02 ) 岁，中位年龄 41 岁；修复组( n＝48 )，其中，男 28 例，女 20 例，年龄 25～59 岁，平均 ( 41.82±13.67 ) 岁，中位年龄 43 岁。

本研究获得我院医学伦理学委员会批准，且所有患者及家属均签署知情同意书。

三、研究方法

患者入院时，详细询问并记录其性别、年龄、体质量指数 ( body mass index，BMI )、断肢缺血时间、吸烟史、嗜酒史、受教育程度、家庭年收入、糖尿病史、高血压病史、高血脂病史、心脏病史、精神疾病史等临床资料以及是否优势手、是否自己损伤、损伤类型、损伤部位、修复组患者假肢分类等损伤数据。

所有患者接受 DASH ( disability of arm-shoulderhand ) 问卷调查表调查，分值范围为 0～100 分，分数越高表示功能障碍越严重[5]。Michigan 手功能评价 ( michigan hand outcome questionnaire，MHQ ) 包括总体手功能、日常生活能力、工作能力等 6 大项，分值越高，手功能改善越显著[6]。健康调查简表( the MOS item short from health survey，SF-36 ) 包括生理功能、生理职能、躯体疼痛等 8 大项，分值越高，生活质量越高[7]。DASH、MHQ、SF-36 评分于断肢后 1 年进行。

四、统计学处理

所有数据均利用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料采用 t 检验，以±s表示；计数资料采用 χ2检验或 F 检验。其中，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者在性别、年龄、BMI、缺血时间、吸烟史、嗜酒史、受教育程度、家庭年收入、糖尿病史、高血压病史、高血脂病史、心脏病史、精神疾病史等临床资料方面，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )( 表 1 )。

二、两组患者损伤数据比较

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the 2 groups

两组患者在是否优势手、是否自己损伤、损伤类型、损伤部位方面，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。修复组患者假肢分类：装饰性 4 例、索控式15 例、肌电控制 15 例、混合型 10 例、未使用假肢4 例 ( 表 2 )。

表2 两组患者损伤数据比较Tab.2 Comparison of patients’ injury data between the 2 groups

三、两组患者临床结局比较

再植组在 SF-36 评分 ( 精神健康、活力、社会功能、情感职能、生理职能 )，MHQ 评分 ( 总体手功能、日常生活能力、工作能力、满意度 ) 方面显著高于修复组 ( P＜0.05 )；在 DASH 评分方面显著低于修复组 ( P＜0.05 ) ( 表 3 )。

讨 论

选择上肢截肢术后再植和修复往往取决于临床医师经验及对病情的预估，但在截肢术后选择上也存在争论。近年来，随着显微外科技术和神经修复水平的不断发展与进步，截肢术后断臂再植的成活率不断提高，该技术临床诊治的关键是在较短时间内对离断肢体再植恢复其血供，尽可能还原其功能。有研究指出，截肢术后断臂再植的临床效果不佳，这或许与以下原因有关：延迟性截肢后肢体创面感染，后期骨折不愈合；一次再植手术或许不能保存或重建肢体功能，多次手术则会造成患者心理负担加重，最终丧失上肢运动及感觉功能；截肢术后再植与全身严重性并发症存在关联；截肢术后再植患者后期恢复时间长，患者生理、心理及经济方面无法承担[8-10]。因此，对于上肢截肢术后再植效果不佳的患者应果断行截肢修复术。上肢截肢术后修复是将截肢创面进行修复，防止皮肤坏死，明显延长上肢长度，为患者后期安装假肢提供方便。但是，截肢术后修复患者在安装假肢后肢体功能相对较差，自理能力显著降低，对患者心理、生理产生不利影响[11-12]。

表3 两组患者临床结局比较Tab.3 Comparison of clinical outcomes between the 2 groups

本研究中，两组患者临床结局比较结果显示，再植组在 SF-36 评分 ( 精神健康、活力、社会功能、情感职能、生理职能 )，MHQ 评分 ( 总体手功能、日常生活能力、工作能力、满意度 ) 方面显著高于修复组；在 DASH 评分方面显著低于修复组。修复的目的是安装假肢，利于患者美观，但考虑到肢体活动能力下降，患者手功能、日常生活能力、工作能力等均低于再植患者。研究结果进一步表明，外伤性上肢截肢术后再植患者的临床结局好于修复患者。本研究与 Pet 等[13]的研究结果类似，结果提示再植组在 MHQ 评分方面显著低于修复组，在手功能概况问卷调查评分方面显著高于修复组，并提出在上肢截肢术后患者临床资料一致时尽量选择再植术。Otto 等[14]通过对外伤性肢体截肢术后再植和修复的系统综述指出，再植后患者手臂功能恢复良好、患者满意度高，外观评价和心理健康是截肢修复术后假体使用的两大优势。断肢再植采用的手术方法主要以吻合血管包括动脉、静脉为主，保持肢体有血运而成活；断肢再植采用的手术方法主要包括对骨关节的整复或内固定，以及对神经、肌肉、肌腱、皮肤等组织的修复；断肢再植技术的快速发展。有研究指出，术后系统康复治疗对再植和修复患者患肢的功能恢复具有显著意义[15]。本研究提出，不管采取哪种手术方式应做好以下几点：截肢术后早期介入，预防并发症发生；改善上肢外观，增加患者自信和满意度；加强肢体内在精度训练，提高患者肢体运动和协调能力；加强肢体外在力量训练，提高患者生活能力。

本研究存在一定局限性，样本量较少制约本研究结论的全面性；纳入的患者可能未排除未知影响因素，对结论也会造成影响。总之，外伤性上肢截肢术后再植患者的临床结局好于修复患者。