腱鞘松解治疗小儿先天性拇指扳机指

毕军花 朱明海 张智 李刚

儿童先天性扳机指 ( trigger thumb ) 即是屈肌腱狭窄性腱鞘炎 ( tenosynoviitis of hand flexor tendons )，多见于拇指；是由于位于第 1 掌骨头环形纤维性腱鞘增厚，使其与掌骨头形成的纤维性骨管形成环形狭窄，指屈肌腱变形为梭形或葫芦形膨大，通过困难，引起患儿屈伸活动障碍，部分有局部压痛。目前对该病有保守和手术治疗两种方式。保守治疗分为局部热敷、按摩，活血化瘀药物熏洗，鞘内注射封闭性药物等，但效果不佳。小针刀能取得较好效果，但针刀松解由于手术视野暴露不够充分，不仅松解不够彻底，且易误伤肌腱引起术后疼痛和损伤血管神经的可能。2010 年 1 月以来，我院采用切开松解腱鞘治疗儿童先天性拇指扳机指畸形 21 例，报告如下。

资料与方法

一、诊断标准

幼儿期发病；无长期、反复拇指活动病史；拇指指间关节屈伸活动受限或嵌顿在屈曲位置；被动伸展拇指时掌指关节可触及结节或见压痛；X 线显示：骨质发育未见异常或仅轻度细小畸形[1]。

二、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 符合儿童先天性扳机指的诊断；( 2 ) 拇指指间关节活动范围＜30° 或指间关节活动范围＞30°，经保守治疗无效并逐渐加重者；( 3 )年龄＞1 岁，＜7 岁，不伴有严重骨质畸形者；( 4 )随访资料完整者。

2. 排除标准：( 1 ) 年龄＞7 岁；( 2 ) 拇指指间关节活动范围＞30°，未经保守治疗者； ( 3 ) 伴有严重骨质畸形或其它畸形者；( 4 ) 回访资料不完整者；( 5 ) 伴有其它疾病者。

三、一般资料

本组共纳入 21 例儿童，男 8 例，女 13 例；年龄 1 岁 1 个月～6 岁 1 个月，平均 2 岁 8 个月，其中 1～2 岁 7 例，～3 岁 5 例，～4 岁 4 例，～5 岁2 例，～6 岁 2 例，6 岁以上 1 例；单指 17 例 ( 右指10 例，左指 7 例 )，双指 4 例。

术前拇指指间关节绞锁、嵌顿在屈曲 40°～75°的位置、屈伸活动功能丧失 7 例 ( 拇指屈曲活动范围为 0° )，有轻度屈曲活动范围 15 例 ( 屈曲活动范围为 10°～30° )，3 例拇指被动可以伸直，很快屈曲，病情进行性加重；术前拇指指间关节活动范围平均为 ( 11.40±11.50 ) °。有活动范围的患儿可在掌指关节处感觉到肌腱滑动的阻力或摩擦感。被动伸直指间关节时可见掌指关节代偿性过伸并能触及结节及压痛，压痛评分为 ( 2.44±0.82 ) 分。3 例年龄较大的单侧患儿可见患指较健侧拇指细小。X 线显示掌骨及指骨骨质未见异常或较健侧轻度细小，关节对应关系良好。13 例经中药熏洗、牵拉按摩治疗，1 例经夹板固定 1 个月治疗，1 例经针灸治疗。21 例均未合并其它畸形，均无家族史。

四、手术方法

1. 麻醉及体位：全麻起效后，患儿仰卧于手术台上，患肢上止血带，驱血后手术开始。

2. 切开显露及松解：于掌指关节近端掌侧横纹处 ( 可触及结节 ) 取一长约 1.0～1.5 cm 的横切口，逐层切开皮肤，分离皮下组织，注意勿伤及血管神经，向两侧牵开皮瓣与神经血管组织，暴露拇长屈肌腱鞘，见部分腱鞘增生肥厚，肌腱在其内部滑动时受到卡压，沿腱鞘的纵轴切开增生腱鞘的纤维层，注意勿切开滑膜层，见肌腱滑动良好未受卡压，活动拇指指间关节屈伸活动及拇指各个方向活动正常后，放松止血带，充分止血。

3. 关闭切口：逐层缝合切口或全层缝合。用小方纱布做一厚垫，放置于掌心、掌指及指间关节处，用 8 字绷带固定于拇指背伸外展位 ( 虎口张开位 )。

五、术后处理

术后应用头孢类药物 1 次，应用消肿止痛药物 3～5 天。术后第 2 天即鼓励患儿开始指间关节的主、被动屈伸活动锻炼并下地行走。术后 2 周拆线。

六、随访及疗效评价指标

分别于术前、术后 2 周、3 年复查。

1. 测定拇指指间关节活动范围：正常活动范围屈曲 60°～90°，伸直 0°。

2. 采用视觉模拟评分 ( visual analogue score，VAS ) 评价患者掌指关节压痛情况：该评分为 0～10 分，0 分为无痛，1～3 分为轻微疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛，10 分为难以忍受的剧痛。

3. 测定拇指指屈肌的肌力：0 级，肌肉无收缩；I 级，肌肉有收缩，但不能引起关节的移动；II 级，肌肉有收缩，能移动关节，但不能克服肢体重力；III 级，能克服肢体重力下移动关节，不能对抗阻力；IV 级，肌力良好，抗阻力下有相当的力量；V 级，正常肌力。

4. 比较双手拇指的外形：测定拇指的内收外展及对掌功能。观察手术切口的瘢痕形成情况。

七、统计学处理

采用 SPSS 19.0 统计软件 ( SPSS，美国 ) 进行统计学分析。计量资料 ( 指间关节活动范围、疼痛评分 ) 以±s表示，两组间比较采用 t 检验。检验水准 α 值取双侧 0.05。

结 果

一、临床结果

本组患儿手术时间为 3～20 min，平均 7 min；术中出血量为 1～5 ml，平均 2.3 ml。术中见：腱鞘纤维层增厚肥大，纤维性骨管狭窄，肌腱在其内部滑动时受到卡压；切开腱鞘后，卡压解除，6 例患儿可见肌腱呈梭形或葫芦形肥大，15 例年龄较小患儿未见肌腱发育异常，21 例患儿均未见肌腱上有囊肿及结节。

21 例手术切口均一期愈合，术后 12～14 天拆线，均获 29～88 个月随访，平均 ( 54.4±19.4 ) 个月。随访超过 6 年者 4 例，随访 5 年者 4 例，随访4 年者 5 例，随访不足 4 年者 6 例。

二、疗效评价

拇指指间关节主动活动范围由术前 ( 11.40±11.50 ) °，增加至术后 ( 80.20±10.31 ) °；其中 1 例残留偶有弹响，4 例与健侧拇指相比，伸直轻度受限 ( -15° )，16 例嵌顿消失，屈伸自如同健侧，无屈曲畸形残留及复发。21 例拇指外展、内收及对指对掌功能良好 ( 图 1 ) 。

指屈肌肌力 IV～V 级。与健侧相比无差异。

压痛评分由术前的 ( 2.44±0.82 ) 分降至 ( 0.008±0.28 ) 分 ( 表 1 )，残留的压痛其实是瘢痕的不适。

19 例掌指关节处结节消失，2 例仍然可触及结节。与正常拇指相比，伸直拇指时，5 例指屈肌腱可触及弓弦样隆起，直视下无隆起。局部瘢痕形成不明显。双手拇指外形发育对称。

三、并发症

术后拇指感觉正常，术中及术后无一例发生血管神经损伤及其它并发症。术后无一病例再次粘连引起复发。

表1 21 例 ( 25 指 ) 手术前后拇指指间关节活动范围及掌指关节压痛比较 ( ±s)Tab.1 Comparison of thumb interphalangeal joint ROM and te-nderness score before and after surgery in 21 patients ( 25 fingers )(±s)

表1 21 例 ( 25 指 ) 手术前后拇指指间关节活动范围及掌指关节压痛比较 ( ±s)Tab.1 Comparison of thumb interphalangeal joint ROM and te-nderness score before and after surgery in 21 patients ( 25 fingers )(±s)

时间 屈曲 ( ° ) 压痛 ( 分 )术前 11.40±11.50 2.44 ±0.82末次随访 80.20±10.31 0.008±0.28 t 值 -22.267 14.811 P 值 0.000 0.000

讨 论

一、儿童扳机指的特点

图1 a：右手拇指术前嵌顿在屈曲位不能伸直；b～c：术后伸直、外展 ( b ) 及内收 ( c ) 功能正常；d～e：右手术后左侧正常双手对比：拇指外形正常对称，外展 ( d )、屈曲 ( e )、伸直 ( f ) 功能均正常Fig.1 a: The right thumb was interlocked at the flexion position preoperatively; b - c: Normal postoperative straightening, abduction ( b ) and adduction ( c ); d - f: Comparison of hands ( right after surgery, the left side was normal ): symmetrical thumb shape; normal abduction ( d ), flexion( e ), and straightening ( f )

1. 发病年龄较小：一般在婴幼儿发病，临床上多见于 1～4 岁幼儿，偶然被家属发现，多见于拇指；成人则多见于拇指、中指及环指。

2. 病因：小儿为先天性结构不良，无手指过度运动及反复劳作等病史，成人多为手指长期劳作引起肌腱与鞘管之间反复摩擦所致。

3. 病理改变：儿童的多为先天性纤维性腱鞘增厚引起的腱鞘狭窄，成人的多为滑膜、肌腱增厚、水肿、粘连而引起腱鞘狭窄。

4. 临床症状：小儿无红肿，多为活动受限，强力过伸时掌骨头处有压痛，成人多表现为疼痛、弹响、嵌顿。

二、扳机指的病理解剖改变

手术仅须切开纤维层拇指有一条屈肌腱[2]，其余各指均有浅、深两条肌腱。拇指屈肌腱行于拇指腱鞘内，拇指腱鞘起于第一掌骨头，跨越掌指关节止于近节指骨。拇指腱鞘同其它指腱鞘一样由两部分组成，腱纤维鞘和滑膜鞘。腱纤维鞘是手指深筋膜增厚的部分，附着于指骨及其关节囊的两侧，对肌腱起约束、支持和滑车的作用，并增强肌的拉力。腱滑膜鞘是包绕拇指屈肌腱的双层滑膜所形成的囊状鞘管，分脏、壁两层，壁层贴在腱纤维层的内面及骨面，脏层在肌腱的表面。能够分泌滑液，起到营养、润滑肌腱的作用。

扳机指的病理改变在掌骨头起始部的纤维性腱鞘。本组病例手术中切开皮肤，分离皮下后首先见到鞘管狭窄，当腱鞘的纤维层被切开后，可看到切断面的纤维层腱鞘增厚[3]；滑膜层被显露出清晰自然的结构，并无水肿及其它病理改变；病程长年龄大的肌腱可见两端增粗，病程短年龄小的肌腱发育尚正常。21 例肌腱均未见囊性包块[4]或硬结性改变[5]，这与临床报道并不一致[4-5]。切开纤维层后肌腱即滑动自如，拇指屈伸功能立即恢复正常，松解效果非常满意，均能证实其病变结构就在纤维层，并未影响到滑膜层及肌腱表面结构。而肌腱表面结构是肌腱营养途径的建立，肌腱表面滑膜结构是建立血循及组织液的渗透，是影响术后再次粘连的重要因素[6]。因此，手术仅须切开纤维层即能达到松解效果，切勿伤及滑膜层及肌腱表面结构，以防术后粘连及对肌腱营养结构的破坏造成肌腱的后期损伤。本组随访发现，术后拇指伸屈均能达到( 80.20±10.31 ) °，无一例再次粘连复发需二次手术，无一例出现局部疼痛。

三、腱鞘切开后的远期指屈肌肌力

从以上的解剖结构可知腱鞘有支持、滑车、有增加屈肌拉力的作用，那么切开腱鞘后有何不良影响，远期能否影响屈肌的肌力及手指的功能？目前临床报道小儿先天性扳机指的文献较多，但报道多以腱鞘切开后可见弓弦样改变，未曾对手指屈肌的肌力有报道。本组远期回访结果显示：21 例拇指屈肌肌力均能达到 IV～V 级，IV 级肌力是年龄较小或者不配合儿童所测定，与健侧相比无差异。这说明手术将腱鞘切开后，远期并不会影响屈肌肌力，且患者疼痛完全缓解，拇指伸屈及对指对掌功能良好( 表 1，图 1 )。部分病例拇指会触及弓弦样改变，直视拇指外形正常。

由于儿童不同于成人，对于尚不能交流的儿童来说，本研究测定掌指关节压痛 VAS 评分一般看患儿的反应，在被动伸展拇指时患儿哭闹定为 3 分，按压掌骨头结节时哭闹定为 2 分，患儿无哭闹仅仅将手指收回，阻止医者检查定为 1 分；能交流的病例被动伸展拇指时疼痛为 3 分，轻度按压掌骨头结节疼痛为 2 分，重度按压疼痛为 1 分。先天性扳机指疼痛多不严重。4 分以上病例少见。检查肌力时可用儿童喜欢的细长玩具去触碰患儿的拇指，让拇指屈曲位勾住玩具，医者被动牵拉，有阻力即为V 级，阻力减轻即为 IV 级，并与健侧对比。

四、手术适应证

本组 21 例，13 例术前经过手法按摩、牵拉被动板正并配合活血化瘀中药外用治疗 1～3 个月，1 例 2 岁 6 个月大时发现病情，在当地医院给予小夹板伸直位固定治疗 1 个月，1 例经过针灸治疗后虽然当时缓解，但 1 个月后复发，本组 15 例经保守治疗后全部无效，且拇指活动受限较以往更加严重，甚至出现绞锁、嵌顿畸形。以上患者均经历了指间关节的屈伸不利到屈伸障碍、再到嵌顿屈曲位畸形一个逐渐加重病理过程，最终选择手术治疗。究其保守治疗无效的原因，从以上的病理解剖结构可知，儿童先天性扳机指的病变在于腱鞘纤维层先天性增厚，并非由于滑膜的摩擦及水肿所引起，患儿并未出现肿胀及疼痛等炎性表现，因此保守治疗对先天性扳机指效果不佳[7]。笔者猜想逐渐加重有可能是肌腱发育增粗而鞘管不发育引起狭窄导致。

由于小儿拇指活动功能较少，若指间关节活动范围＞30°，且活动关节无弹响时，病情很难被家属发现，因此患儿就诊时多数指间关节活动范围已经＜30°，并出现绞锁畸形，笔者建议直接手术，不宜保守治疗。若指间关节活动范围＞30°，即便伴有弹响，拇指功能影响相对较小，可以先观察病情或保守治疗，如果无效且进行性加重，笔者建议早期手术治疗。以免长期屈曲位嵌顿后引起拇指屈肌腱的萎缩、关节囊的屈曲位挛缩、严重者后期引起骨质发育的畸形。

由于先天性扳机指属于先天性疾病，发病年龄较小，临床以 1～4 岁患儿多见，6 岁以上患儿尤为少见，本组病例中就诊年龄＞6 岁的患儿仅有1 例，5 岁以上有 3 例，其余 17 例均为 4 岁以下患儿，发病年龄还要更早，且年龄较大患儿可能并非先天性疾患，亦有可能合并其它畸形须要同期手术处理，笔者从事矫形工作 10 年来，从未见到 7 岁以上的患儿；与王春渤[5]报道一致。因此本组病例限定年龄＜7 岁。

五、不建议鞘内注射药物

鞘内注射药物 ( 局部封闭 ) 对成人扳机指的治疗临床多见报道。但笔者认为该方法不适合儿童先天性扳机指的治疗。因为鞘内注射药物 ( 糖皮质激素与利多卡因 ) 主要起到消肿、消除炎性浸润及渗出，抑制结缔组织增生，消除粘连的作用，这与成人扳机指的病理改变相一致，但并不能使先天性增厚的纤维性腱鞘发生改变；且糖皮质激素可引起 II型肌纤维扭曲变小[8]、凋亡细胞增多[9]，即便是短期注射也会引起肌腱退变[8]及断裂[10-11]的不良结果，也是笔者临床亲眼所见。儿童正处于生长发育期，应避免应用糖皮质激素。

六、手术要点及技巧

取拇指掌横纹的远端及近端均可作为切口。一定要触及掌指关节的结节 ( 其实就是腱鞘狭窄 ) 处，选择距离结节最近的掌横纹作为切口，长约 1～1.5 cm 左右，切开皮肤后要用止血钳抵住结节处钝性向尺桡两侧分离皮下组织，这样可以避免伤及血管神经组织。暴露鞘管及拇长屈肌腱后向两侧拉开皮瓣并保护拇指两侧的神经血管，用止血钳挑起增厚的纤维层腱鞘，给予一定的张力下用尖刀将其切开，切开时手持尖刀一定要稳，这样能保证尖刀的定位准确，一不会伤及两侧的血管神经，二不会伤及深层的滑膜层，主要由于深层滑膜层无张力，更不会伤及滑膜层下面的肌腱。误切伤肌腱会导致肌腱疼痛。笔者认为无需切除增厚的腱鞘，需要完全切开远近端腱鞘。在对患儿的回访中发现，切除部分腱鞘而没有完整切开腱鞘的手术优点是肌腱张力好，无弓弦样改变，缺点是部分患儿松解不彻底出现残留卡压及弹响或拇指活动范围轻度受限的症状。而对患儿腱鞘完整切开并未切除手术更加简单，且松解非常满意，拇指活动自如；松解腱鞘后缺少腱鞘的拉力，指屈肌力仍可达到正常，无残留畸形，缺点是患者出现弓弦样改变。缝合时 1～2 针缝线均可。由于切口正好在掌横纹上，因此长时间的回访后患儿的瘢痕并不明显。

术后仅用一小方纱布做一厚垫置于掌心，然后用 8 字绷带固定于拇指背伸外展位即可。早期应加强功能锻炼，术后第 2 天即开始拇指屈伸及各个方向的主、被动功能锻炼，可以有效防止粘连。患儿经以上处理后拇指指间关节伸屈均能达到 70° 及其以上 ( 图 1b～e ) 或与健侧拇指相比屈曲范围无差异，且术后无复发，拇指无疼痛。

综上所述，儿童先天性扳机指保守治疗效果不佳，多不能自愈，一旦发现应早期手术治疗。手术治疗方法简单，并发症少，可获得痊愈。