围手术期护理干预对经尿道前列腺电切术术后膀胱痉挛痛的影响

厉 静，杨 青 (徐州医科大学附属第三医院手术室，江苏 徐州 221000)

良性前列腺增生是老年男性的常见病和多发病之一。目前经尿道前列腺电切术(以下称TURP)，被誉为治疗良性前列腺增生的“金标准”，已被临床广泛应用，且被证明其具有微创、操作方便、术中出血少、术后恢复快的优势等。但是TURP术后由于膀胱持续冲洗，患者常存在术后膀胱痉挛痛的问题，一直困扰着业内。王裕中等人研究发现其膀胱痉挛痛的发生率高达40% ～100%［1］，可给患者术后康复带来诸多不利的影响，如前列腺窝渗出增多形成血尿、血块、堵塞导尿管、膀胱充盈、膀胱感染等，同样也给患者带来极大的心理伤害，严重影响疗效和患者的舒适度。本研究拟从围手术期护理干预入手，探查其对TURP术后膀胱痉挛痛的影响对比观察，有效减轻了术后膀胱痉挛痛的发生率，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2015年1月～2017年12月期间在我院确诊为良性前列腺增生，拟行TURP治疗的病例84例。纳入标准:排除心肺脑血管疾患的患者;排除凝血功能障碍的患者;排除腰椎疾患的患者，智力和认知能力正常，疼痛的感知正常，语言交流无障碍，自愿配合，签过患者知情同意书，此项研究经过医院伦理委员会批准。随机分成A、B两组，各为42例患者。A组为观察组，B组为对照组。全部患者年龄62～91岁，平均(71.6±11.3)岁，所有患者术前各项检查均在正常范围内，ASAA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机将单号患者归入A组，双号患者归入B组。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:两组患者均运用腰－硬联合麻醉，手术结束后连续用2～3 d静脉镇痛泵法，整个麻醉过程平稳、顺利，各项生命体征无明显波动。

1.2.2 围手术期护理干预:对照组进行常规术前访视、术中观察、术后回访护理，观察组进行以下干预措施。

1.2.2.1 围手术期心理干预:任何手术患者都存在精神紧张、焦虑、恐惧、多疑等心理障碍，不仅术前几日寝食难安，而且对术后的康复也存在着各种担忧。因此，心理干预不能只满足于术前告知患者的注意事项，相对于病房的护理人员，手术室的护理人员有着更具专科化的特点，因熟知手术的步骤和方法而更容易获得患者的信任，通过亲切的语言和形象的示范讲解，配合专科视频，以帮助患者消除不良情绪，尤其是一些术后并发症，如膀胱痉挛痛发生的预防和应对方法，使其消除顾虑，配合医护人员，促进康复。苏依莱等研究［2］发现术前、术中、术后实施心理干预后，干预组患者的膀胱痉挛痛发生率及其严重程度显著低于对照组。严丽萍、陈美琼等人研究［3－4］表明前列腺良性增生的患者多数为老年人，年龄普遍偏高，由于排尿的困难和睡眠规律被破坏，心理承受能力较差，容易产生焦虑、抑郁，烦躁等不良情绪。

1.2.2.2 术中、术后膀胱冲洗液温度的干预:对照组采用常温冲洗液，观察组采用36℃ ～38℃冲洗液。膀胱冲洗液的温度过高或过低都可以增加膀胱痉挛痛的发生。因此控制术中合适的冲洗液温度，减少术中出血也是手术室护理人员的工作之重，术日用恒温箱术前1个小时进行预加热，保持36℃ ～38℃，必要时根据患者术中的出血情况进行个性化调节，如果患者出血量大则可以降低冲洗液的温度。有学者报道，当室温大于21℃时，常温膀胱冲洗液和加热的膀胱冲洗液对患者的生命体征均无影响。但是解丹等研究［5］认为，(35.50±1.50)℃为TURP术后持续膀胱冲洗的适宜温度，能更好地提高患者舒适度，减少术后并发症，促进患者早日康复。

1.2.2.3 术中膀胱冲洗液量和速度的干预:术中持续冲洗膀胱，不仅手术野更加清晰，利于手术，而且可以减少出血，防止阻塞尿管。常规前列腺中度增生时一般采用甘露醇注射液1 500～2 800 ml，重度增生时会用到3 000～4 000 ml左右，严格控制术中冲洗液的量，避免水钠潴留。同时做好患者的保暖和舒适护理，避免术中低体温的发生。

1.2.2.4 术后膀胱冲洗液的护理干预:术后冲洗液的灌注速度根据引流液的颜色来调节，当引流液为淡红色且出血量不多时，一般可匀速缓慢冲洗，滴速可控制在60～70滴/min，当引流液为鲜红色且持续不止，应加快冲洗的速度，并注意观察及时汇报给手术医师，进行进一步排查原因，必要时开腹探查。有学者研究表明当冲洗液颜色转为淡红色时，可以改为间歇冲洗，10～15 min/次，2～3次/d，或者采用瞬间急流冲洗，即在固定的冲洗速度基础上，定时挤压使之产生脉冲式冲洗，既可减少引流管阻塞，也可降低膀胱痉挛的发生［6－8］。但是王靖等人认为术后冲洗速度过快虽冲洗相对彻底，能够提高冲洗效果，但兴奋膀胱交感神经，释放儿茶酚胺类物质增多，心率加快，同时冲洗速度过快致使膀胱黏膜受损，上皮细胞脱落，增加感染的机会。而冲洗速度过慢，血块形成易阻塞尿管致引流不畅，使膀胱内压增高，引起膀胱痉挛［9］。所以在术后膀胱持续冲洗时，应当根据患者的病情和具体情况，个性化地灵活调节冲洗速度，及时发现异常、及时对症处理。

1.2.2.5 术后镇痛的管理:术后镇痛可以有效缓解膀胱痉挛痛，减少术后继发性出血，同时减轻因疼痛给患者带来的体位变动等各种不适。因此除了麻醉医师应向患者及家属交代注意事项，巡回护士应再次对患者及家属进行针对性指导，使其正确合理运用镇痛泵。樊丽丽在报告里指出前列腺增生术后采用硬膜外自控镇痛泵可以明显地防止和减少膀胱痉挛的发生［10］。王志华等人研究发现羟考酮PCIA持续和单次给药均可有效用于治疗TURP术后的膀胱痉挛痛，PCIA设定为无背景剂量、单次按需给药模式，可在满足患者镇痛需求的前提下，节约羟考酮48 h用药总量，更适合用于老年患者TURP术后镇痛［11］。于洪波提出口服索利那新联合坦索罗辛也可以有效减少膀胱痉挛的发生率［12］。

1.2.2.6 导尿管型号与材质的选择:常规手术中一般会根据患者的个体情况选择合适的乳胶或者硅胶的三腔气囊尿管。张林英在尿管水囊的研究发现，气囊大小应适宜，若气囊过大，造成膀胱颈及三角区压力过大，反复刺激引起膀胱频繁痉挛，气囊压迫膀胱颈部力量与膀胱痉挛发生率呈正比，压力越大，膀胱痉挛发生率越高［13］。近年来，临床上无痛尿管的广泛使用逐渐取代了原有的乳胶尿管，更加有效地减少了膀胱痉挛痛的发生。

1.2.2.7 放松疗法的护理干预:TURP的患者多数年龄较大，因为缺乏对疾病的主动认知，容易产生紧张焦虑、多疑的心理，对疼痛的敏感性增高，使其症状扩大化。所以术后指导患者放松、分散注意力的技巧，如音乐疗法、局部的肢体抚触等，做好家属及社会的支持。谭秋华等人研究认为触摸护理是高层次的情感护理，是护理人员通过按摩、握手等非语言护理措施［14］，以满足患者的“爱与归属、尊重与自尊”的高层次需要，进而缓解躯体和精神痛苦，减轻膀胱痉挛痛的程度。

1.2.3 评价方法:分别运用数字分级评分法对膀胱痉挛痛术后的发生人数和住院天数进行评估。

1.3 统计学方法:所有数据均采用SPSS17软件进行处理，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较:两组患者在年龄、病情分组方面比较，差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

2.2 两组患者膀胱痉挛情况:见表1。

2.3 平均住院天数:对照组平均为16.3 d，观察组为14.2 d。差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者膀胱痉挛痛比较［例(%)］

3 讨论

TURP术后膀胱痉挛痛病因是多方面的，且因不同的个体，痉挛的程度有所差异。有的患者术后多次发生，程度较轻;有的患者术后发生次数很少，程度却很严重;极少数患者术后无膀胱痉挛痛的发生。王裕中等人研究发现术前逼尿肌功能状态与术后膀胱痉挛的发生密切相关［15］。术前逼尿肌不稳定患者更易发生膀胱痉挛。但同时精神因素也是一个重要的原因。尤其是术前的诸多精神因素必然造成膀胱功能的紊乱，加上出血刺激和冲洗液的影响，往往容易引起膀胱痉挛痛的发生，且精神因素与膀胱痉挛痛呈互促因素，致恶性循环。

本组以心理疏导为主的全面系统的围手术期护理干预，在TURP术后膀胱痉挛痛研究中发现，可以有效地减少其膀胱痉挛痛的发生频次和程度，总有效率达85%，同时住院天数也明显缩短，组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，有明显的效果。良好地解决诸多手术患者的困惑，增强患者对TURP术的相关知识的了解，帮助患者树立信心，解除思想负担，对手术的成败起到了重要的作用。