连续性肾脏替代治疗(CRRT)快速血流速引血上机对危重患者血流动力学的影响

韩 松 (天津市第三中心医院血液净化中心，天津 300170)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)除可用于替代受损的肾脏功能外，近年来其适应证已经扩展到许多非肾脏疾病，成为重症加强治疗病房(ICU)危重患者最重要的救治支持措施之一。接受CRRT患者多数血流动力学不稳定或处于血流动力学不稳定的风险中，故在CRRT开始时，引血上机的血流速推荐为50ml/min。快速引血上机是否对于患者的血流动力学有影响，Kim等［1］人研究发现采用缓慢的血流速进行引血上机，对于患者的血流动力学、滤器寿命、患者并发症等方面无影响。快速引血的方法目前国内外研究未关注到这一方面。笔者采用了快速引血的方法进行上机，目的是观察快速引血上机是否对于患者的血流动力学有影响，能否优化上机时间。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2017年1月～2017年8月我院重症医学科收治的需要进行CRRT治疗同时进行血流动力学监测的40例患者为研究对象。排除标准:①未进行血流动力学监测患者;②行血液透析的患者。根据患者入组时排序单数为对照组、双数为快速组，每组各20例。快速组男10例，女10例;年龄47～72岁，平均65.4岁;原发病:急性肾功能损伤12例，多脏器功能衰竭6例，急性重症胰腺炎2例。对照组男8例，女12例;年龄40～78岁，平均64.2岁;原发病:急性肾功能损伤10例，多脏器功能衰竭7例，急性重症胰腺炎3例。两组患者在年龄、性别、病情危重程度、病种、机械通气时间等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法:CRRT治疗:血滤机采用百特AQUARIUS、滤器选用Gambro AN69、血滤管路为Aqualine行CRRT。将单针双腔血滤导管(13.5F，双腔，16cm)采用seldingger穿刺技术置入一侧股静脉，并将4F动脉导管(PV2014L16N型，德国Pulsion公司)置入对侧股动脉。选择患者右颈内静脉或右锁骨下静脉置入中心静脉导管进行药物治疗和中心静脉压力(CVP)监测。血滤机自循环30 min以后采用500 ml生理盐水冲洗管路内的肝素后上机。上机方法:对照组采用常规血流进行上机，将血滤管路与血滤导管动脉端连接，启动血泵，血泵起始转速为50 ml/min直到回路充满血，停止血泵，将血滤管路与血滤导管静脉端连接，再次启动血泵，建立体外循环后逐步调整血泵转速至200 ml/min。快速组患者上机过程与对照组一致，起始血流速为100 ml/min，待患者体外循环建立以后调节血泵转速，两组泵的转速增加均为50 ml/min。

1.3 观察指标:观察两组患者在上机前、上机后达到目标血流速后以及治疗后20 min心率(HR)、平均动脉压力(MAP)、心输出量(CO)、中心静脉压(CVP)等指标，观察两组患者在上机过程中有无心率失常，呼吸困难，紫绀等并发症。观察两组患者的上机时间即开始引血上机至达到目标治疗血流速的时间。

1.4 统计学分析:所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理分析，计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验;计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

快速组上机时间为(3.0±0.2)min，常规组上机时间为(5.2±0.6)min，差异有统计学意义(P＜0.05)，在血流动力学方面无论是组间比较还是组内比较三个时间点差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者在上机过程血流动力学比较()

表1 两组患者在上机过程血流动力学比较()

注:1 mmHg=0．133 3 kpa

组别 时间 CVP(mm Hg)HR(次/min)CO(L/min)MAP(mm Hg)10±1 78±4 4.2±0.4 87±17快速组 11±2 80±6 4.3±0.2 90±19常规组达到目标血流后 9±2 80±3 4.1±0.4 85±16快速组 10±1 82±4 4.2±0.4 88±20常规组 治疗后20 min 9±1 81±2 4.2±0.4 88±18快速组常规组 开始时10±2 81±3 4.2±0.5 90±19

3 讨论

目前，持续床旁肾脏替代治疗(CRRT)是ICU危重症患者脏器支持的重要手段之一，如何缩短CRRT的准备时间，提高其使用效率是医务人员关注的要点之一。国内关于开始CRRT血流速指南推荐为50 ml/min，开始启动血泵至到达目标血流速的时间需要5～6 min，快速引血上机能否缩短上机时间，提高CRRT的治疗效率，对于患者的血流动力学是否有影响是本研究的主要内容。

本研究显示采用快速引血上机能明显缩短患者的上机时间。在床旁血液净化过程中滤器内凝血和纤维血栓形成使血液滤过的有效容量下降，清除率降低，将影响血液净化的效果。血液净化是一个体外循环过程，滤器半透膜作为外源性物质与血液相接触时，凝血系统被激活后发生联机放大的瀑布效应，进一步放大经典的凝血途径。有文献显示血流与凝血成负相关，即血流速越低，发生凝血的几率就越高［2］。在开始引血上机时，血流速较低，增加了血滤器凝血的风险。采用快速引血上机后，血流较高同时达到目标血流速的时间缩短，因此大大降低了血路凝血的风险。接受CRRT患者多数血流动力学不稳定或处于血流动力学不稳定的风险中，在为患者进行引血上机的同时避免患者血流动力学的波动也是应该关注的，本研究显示在患者血流动力学方面，无论是常规引血上机还是快速引血上机均不能引起患者血流动力学方面的改变，提示快速引血上机是一个相对安全的上机方法。

综上所述，快速引血上机能够缩短患者的上机时间，不引起患者血流动力学方面的改变，是一种安全有效的上机方法。