肺结核合并糖尿病90例临床分析

郑雅芬 (天津市宁河区结核病防治所，天津 301500)

我国是世界上结核病高疫情国家之一。近年来，随着人们生活水平的提高，以及饮食结构和生活方式的改变，我国糖尿病的发病率逐年上升，而糖尿病又是肺结核的高发人群，二者常合并存在，相互影响，其发生率逐年上升，使临床治疗面临严峻挑战。选取2011年12月～2013年6月期间收治的90例肺结核合并糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析，为肺结核合并糖尿病的预防和诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我所2011年12月～2013年6月期间收治的肺结核合并糖尿病患者90例作为观察组，其中男57例，女33例，男女比例为1.73∶1，年龄25～81岁，平均(55.8±1.4)岁，40岁以上78例(86.67%);随机入选同期单纯性肺结核患者92例作为对照组，本组男58例，女34例，男女比例为1.71∶1，年龄22～79岁，平均(53.6±1.2)岁，40岁以上77例(83.70%)，两组均为初治继发性肺结核。糖尿病诊断依照WHO1999年颁布的糖尿病诊断标准［1］，肺结核诊断参照中华人民共和国2008年发布的《中华人民共和国卫生行业标准－肺结核诊断标准》［2］。两组一般资料基本一致，差异无统计意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:全部患者初诊时均做空腹血糖、肝肾功能、痰结核菌涂片及胸部X线检查。糖尿病治疗:以饮食控制为基础，适当运动，轻度者以口服降糖药为主，多选用瑞格列奈，二甲双胍等;中重度采用胰岛素治疗，监测血糖，根据空腹血糖结果调整胰岛素的剂量，或考虑是否改用口服降糖药。肺结核治疗:坚持早期、联合、规律、全程的治疗原则，观察组采用2HREZ(S)/10HR方案，对照组采用2HREZ(S)/4HR方案，H为异烟肼(异烟肼片，0.10 g/片，天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020232)，R利福平(利福平胶囊，0.15 g/粒，沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21021905)，E为乙胺丁醇(盐酸乙胺丁醇片，0.25 g/片，沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022349)，Z为吡嗪酰胺(吡嗪酰胺胶囊，0.25 g/粒，沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022352)，S为链霉素，两组强化期均为2个月，若经2个月强化治疗痰菌仍为阳性，则强化期再延长1个月，巩固期治疗方案不变，全程督导化疗至满疗程，同时给予对症及护肝治疗。治疗过程中定期复查血常规、血糖、肝肾功能、痰结核菌涂片及胸部X线检查，以观察治疗效果及不良反应的发生。比较两组患者的临床特点、胸部X线表现、痰结核菌涂片、抗结核治疗6个月及12个月的疗效。

1.3 统计学方法:应用SPSS13软件进行统计分析，计数资料采用χ2临床检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点:观察组病例中，先发现糖尿病后合并肺结核者59例(65.56%)，二病同时发现者23例(25.56%)，先发现肺结核后合并糖尿病者8例(8.89%)。本组病例半数以上急性或亚急性起病，多有咳嗽、咯痰等呼吸道症状，病变广泛，症状发生率、胸部X线表现及痰菌阳性率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组肺结核患者临床特点比较［例(%)］

2.2 抗结核的疗效观察

2.2.1 疗效判定:肺结核疗效:治愈:痰涂片检查连续2个月或以上至疗程结束仍为阴性;明显吸收:X线病灶吸收＞50%;部分吸收:X线病灶吸收为31% ～50%;无明显变化:X线病灶吸收为＜30%;恶化:痰涂片阳性，病灶增多或出现新病灶，治疗失败。糖尿病疗效:空腹血糖≤8.4 mmol/L为控制良好，＞8.4 mmol/L为控制不良。

2.2.2 血糖控制情况:经积极降糖治疗后血糖控制良好42例，血糖控制不良48例。

2.2.3 两组患者X线转归:病灶吸收好转情况:两组患者在经2个月强化治疗及全程化疗结束后，均见不同程度的吸收钙化，空洞缩小或闭合。疗程结束后，观察组病灶明显吸收52例(57.78%)，部分吸收30例(33.33%)，无变化或恶化8例(8.89%)，病灶吸收好转率为91.11%;对照组病灶明显吸收65例(70.65%)，部分吸收24例(26.09%)，无变化或恶化3例(3.26%)，病灶吸收好转率为96.73%;观察组病灶吸收好转率低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=2.53，P＞0.05)。空洞闭合情况:观察组空洞52例，空洞闭合27例，未闭合25例，空洞闭合率为51.92%;对照组空洞35例，空洞闭合21例，未闭合14例，空洞闭合率为60.00%，两组空洞闭合率比较，差异无统计学意义(χ2=0.55，P ＞0.05)。

2.2.4 痰菌阴转情况:观察组90例中，经积极降糖治疗后，血糖控制良好者42例(其中痰菌阳性者28例)，血糖控制不良者48例(其中痰菌阳性者33例)。2个月末、6个月末血糖控制良好者与对照组痰菌阴转率比较，差异无统计学意义(χ2值分别为1.17、1.19;P＞0.05);血糖控制不良者与对照组有显著差异性(χ2值分别为21.44、12.65;P＜0.01)，差异具有统计学意义;血糖控制良好者与控制不良者间也有显著差异性(χ2=4.92，4.75;P ＜0.05)，差异具有统计学意义;疗程结束，血糖控制良好者与对照组痰菌阴转率比较，差异无统计学意义(χ2=0.39，P＞0.05);血糖控制不良者与对照组痰菌阴转率有显著差异性(χ2=12.65，P＜0.01)，血糖控制良好者与控制不良者比较，差异无统计学意义(χ2=1.17，P＞0.05)。见表2。

表2 不同治疗时间痰菌阴转情况比较［例(%)］

3 讨论

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，在全球广泛流行，严重危害着人类的健康，2015年WHO估算全球结核病发病960万例，我国发病93万例，发病率68/10万，低于全球发病率133/10万。在全球22个结核病高负担国家中，发病例数位居全球第三位［3］。糖尿病是结核病的重要相关疾病之一，糖尿病患者为结核病的易感者，其结核病的患病率为非糖尿病的2～4倍［4］。原因可能为糖尿病患者血液和组织中的高糖环境可降低机体抵抗力，同时给结核菌提供了丰富的营养，利于其生长繁殖，且患者多为中老年，容易感染结核菌而发病。近年来我国糖尿病呈现快速增长趋势，二病合并发生日益增多，互为因果，互相影响。一方面结核病可导致胰腺功能调节障碍，胰岛受体功能降低，可促进糖尿病的发生或糖尿病患者的血糖更加难以控制;另一方面糖尿病可导致机体糖、蛋白质、脂肪、维生素的代谢紊乱，使细胞免疫功能受损，可促发和加重结核病的病情。两方面比较，糖尿病与结核病同时存在时，糖尿病对结核病的影响要大于结核病对糖尿病的影响［4－6］。

本研究中，观察组年龄分布以中老年为主(40岁以上86.67%)，平均年龄55.8岁，与糖尿病发病高峰的年龄相吻合。男性多于女性，年龄、性别的分布均与文献报道［7］相符，且多为先有糖尿病而后发生的结核病，这组患者发病较急，与单纯肺结核患者起病隐匿，呈慢性经过明显不同，以急性或亚急性起病(57.78%)，病情进展快，咳嗽、咯痰、咯血等临床症状明显，合并感染者比例较高。X线胸片常显示有大片渗出或干酪性肺炎(63.33%)，空洞形成多(57.78%)，发热不明显(这可能与患者免疫功能低下，免疫反应差有关)，痰菌阳性率高，且在治疗过程中痰菌阴转慢，排菌时间较长(与患者体内的高糖环境有关)。合并糖尿病的肺结核规律治疗12个月与单纯肺结核6个月的治疗效果相当，疗程结束后空洞闭合、病灶吸收好转虽无明显差异性，但在痰菌阴转时间上却存在一定的差异性。观察组中血糖控制良好者，病灶吸收好转比较明显，痰菌阴转快，症状很快缓解。而血糖控制不良者治疗后空洞闭合、病灶吸收好转与单纯肺结核虽然无差异，但痰菌阴转较慢，要明显滞后于血糖控制良好组和对照组，而且容易复发。有研究表明，血糖控制良好者6个月短程化疗近期疗效良好，而血糖控制差者疗效较差。积极控制血糖是治疗糖尿病合并结核病的关键［8］。血糖控制良好程度直接影响抗结核的治疗效果及痰菌阴转，要优先降糖，两病兼治。笔者在长期的临床观察中发现，短程化疗仅对那些血糖控制好，结核症状轻的患者有效，却不能降低复发的危险性，所以笔者对糖尿病合并肺结核不采用6个月短程化疗，应用2HREZ(S)/10HR方案。这与多部文献报道6个月短程化疗不适合肺结核合并糖尿病患者相符。无论肺结核合并糖尿病血糖控制是否良好均应采用长程化疗，进行1～1.5年的治疗，以免结核复发或转为难治性结核。在肺结核合并糖尿病的治疗中，糖尿病的治疗原则要以控制饮食为基础，适当运动，口服降糖药和胰岛素治疗，根据病情采取个体化治疗措施。轻度血糖升高者以饮食控制为主，并酌情使用口服降糖药;中重度需积极给予胰岛素治疗，胰岛素不仅能快速控制血糖，减少并发症，中止结核病的进程，促进病灶吸收，而且有利于贮存能量，增加机体营养和抗病能力，减少抗结核药物对肝细胞的损害［9］。胰岛素的使用要个体化，用药过程中严格监测血糖，注意低血糖反应的发生。由于肺结核系慢性消耗性疾病，在合理控制血糖的同时，糖尿病饮食可适当放宽，适当增加患者热量、蛋白、维生素的摄入，改善患者的营养状况，以满足肺结核患者治疗的营养需要，并保持良好心态，提高自身免疫力，要二病兼治，积极控制血糖，以免二病互相影响，恶性循环，导致疾病恶化。此外，由于长期降糖药和抗结核药的联合使用，可能会对肝脏造成损伤，应密切观察，高度重视，定期监测肝功能，同时服用保肝药物［10］。由于二病合并发生会相互产生不利影响，使治疗难度加大，还要做到二病的预防和早期发现，中老年人要注意生活方式和饮食习惯，适当参加体育锻炼，增强免疫力，定期进行体检，糖尿病患者定期进行胸部X线检查，以便早期发现结核病灶。结核病患者定期进行血糖监测，以便及时发现血糖异常，做到早发现、早诊断、早治疗。