大黄牡丹汤治疗急性单纯性憩室炎的临床观察

冯福明 (广西中医药大学第一附属医院胃肠外科，广西 南宁 530023)

憩室炎是指一个或多个憩室(由黏膜疝进入肠壁形成)的炎性反应，其病理生理与肠道动力学改变、肠腔内压力增加及结肠内环境紊乱有关。憩室炎的临床表现和其严重程度与分级水平有关。单纯性憩室炎中，往往表现为局部腹部压痛和发热，因为大多数憩室发生在乙状结肠，故以左下腹疼痛最常见;而发生在右侧的憩室炎则会出现类似急性阑尾炎的右下腹压痛。在伴随脓肿形成的复杂憩室中，可触及质软肿块，若发生肠梗阻或穿孔等，则出现相应的症状和体征。以往常认为憩室炎是一种老年性疾病，但新的流行病学数据提示，多达20%的憩室炎患者年龄＜50岁，说明憩室炎发病年龄正在年轻化，尤其是年轻的肥胖人群中，憩室炎的发病率正在升高。憩室炎存在反复发作、化脓、肠梗阻、穿孔等风险，近期的研究还提示憩室炎患者发生肠易激综合征和功能性肠病的风险增加［1］，这些都给憩室炎带来了很大的疾病负担。

经过近10余年的临床研究，憩室炎的治疗有了较大的发展和完善，但目前仍存在较多争议的地方。以往抗生素使用以及择期切除性手术在很多地方被作为常规的治疗手段。但近年来研究发现，对于急性单纯性憩室炎的患者，常规应用抗生素在症状缓解、并发症、住院时间、复发风险上与常规补液比较，差异无统计学意义(P＞0.05)［2］。另外，为避免憩室炎复发，部分患者在初始发作后会接受选择性切除，选择性乙状结肠切除术后出现的并发症却不容忽视，术中以及长期的并发症现备受关注。研究提示，高达25%的患者出现腹胀、痉挛、排便习惯改变、大便失禁等并发症［3－5］，常规乙状结肠切除或区域切除术目前在很多国家地区已不推荐。但这些临床证据级别均较低，目前急性憩室炎的诊疗在形成指南或共识上仍存在难度。对于急性单纯性憩室炎，改善症状及预防复发是治疗的主要目标。急性憩室炎在祖国医学中属于“肠痈”“腹痛”范畴，大黄牡丹汤是治疗肠痈的经方，我院采用基础治疗联合口服大黄牡丹汤治疗急性单纯性憩室炎收到较好的疗效，并在为期2年的随访中发现其复发率低，安全性好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究共观察了47例患者，均通过症状、体征并经CT、肠镜或超声检查明确诊断为急性憩室炎患者，其中男31例，女16例，平均年龄63岁，其中年龄50岁以下的患者有9例;就诊时病程1～3 d，均以腹痛为主诉就诊，均未发生穿孔及肠梗阻。

1.2 随机分组及盲法:所有符合纳入标准的患者均签署知情同意书，通过计算机产生的随机序列随机分为中药组和对照组，其中中药组24例，对照组23例，两组患者在病程、年龄、VAS评分等基线情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法:对照组常规应用抗感染、补液，同时给予对症处理，包括退热、平衡电解质等。中药组在此基础上给予大黄牡丹汤口服。药物组成:大黄12 g(后下)、芒硝10 g、桃仁10 g、牡丹皮 10 g、冬瓜仁 10 g，水煎成 400 ml，2 次/d 温服，共7 d。

1.4 疗效评价:采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)在治疗后第3天及治疗后第7天对患者腹痛改善程度进行评价，具体方法如下:在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。该方法对疼痛评价敏感，在国内外的临床研究均广泛用于对各类疼痛的评价。并对患者进行为期2年的电话随访，记录患者病情复发的情况。

1.5 统计学方法:采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验或t'检验;憩室炎复发情况以计数资料表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成了7 d治疗，治疗后第3天，中药组VAS评分明显优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示大黄牡丹汤能够较早地改善患者症状、缩短病程;治疗后第7天，中药组患者总体已无明显疼痛，仍优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表1。随访2年内，中药组有2例患者失访，对照组有3例患者失访，在完成2年随访的患者中，中药组憩室炎复发者1例(4.5%)，明显低于对照组的6例(30%)，差异具有统计学意义(χ2=4.887 3，P ＜0.05)。

表1 两组患者治疗前后腹痛VAS评分比较(，分)

表1 两组患者治疗前后腹痛VAS评分比较(，分)

分组 例数 治疗前 治疗第3天 治疗第7天24 5.25±1.03 1.50±0.66 0.46±0.51对照组 23 5.13±0.92 2.61±1.08 1.26±0.75 t值 0.418 6 4.279 2 4.301 9 P值中药组0.338 7 0.000 0 0.000 0

3 讨论

急性憩室炎属祖国医学“肠痈”“腹痛”范畴，其中医病机上与急性阑尾炎相似，多由于饮食不节、情志失畅、寒温失调、高龄脏腑功能渐衰，致使运化失职，糟粕积滞，湿热郁蒸，气血凝滞于肠中，肠络不通所致。大黄牡丹汤为寒下剂，具有泻热破结，散结消肿之功效。主治肠痈初起，湿热瘀滞证，在治疗急性阑尾炎方面已有较久的历史及大量的临床观察，目前已有一定的临床证据［6－9］。我院在使用大黄牡丹汤治疗急性阑尾炎的基础上，取急性阑尾炎与急性憩室炎在中医病机方面的一致性，给予大黄牡丹汤治疗急性憩室炎，收到了较好的效果。

在治疗后第3天，中药组腹痛缓解程度明显优于对照组，提示大黄牡丹汤能够早期缓解急性憩室炎疼痛症状，起效较快;在治疗后第7天，中药组腹痛已基本缓解，仍优于对照组，提示中药组可减少抗生素使用。值得注意的是，在随访的2年时间里，中药组只有1例患者复发了急性憩室炎，而对照组有6例，提示大黄牡丹汤在预防急性憩室炎复发上有很好的疗效。急性憩室炎目前在治疗方面仍存在较多争议和不足，尤其是在预防急性憩室炎复发及发展为复杂性憩室炎上，目前对于抗生素的应用以及择期切除手术的推荐程度也逐渐减弱，如何能够早期减轻急性单纯性憩室炎患者的症状并有效预防复发是治疗上急需解决的问题。本研究提示大黄牡丹汤能够早期缓解急性憩室炎的疼痛症状并能够有效预防其复发，为急性憩室炎的治疗提供了新的中医干预思路和措施。但仍需要大样本及长时间随访的临床研究进一步提高其证据强度。