Narcotrend在老年ESD术麻醉深度监测中的应用

张晓琴，詹 锐，王叶庆，兰 浩 (宣成市人民医院，安徽 宣城 242000)

随着消化内镜诊治技术的快速发展，ESD成为胃癌癌前病变和限于黏膜层的早期癌的有效治疗手段［1］。但ESD操作时间长，以老年患者居多，合作差，反复刺激咽喉部，胃内充气压力高，内脏牵拉反应重，故我院通常采用气管插管静脉全身麻醉。老年患者伴发一些基础疾病，麻醉深度调控不合适，过深或过浅都会引起一些意外情况发生。本研究使用Narcotrend在老年患者ESD手术中进行麻醉深度监测，探讨其可行性及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:通过医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。2015年6月～2017年9月我院共收治60例经胃镜及病理确诊的早期消化道隆起病变患者，其中男32例，女28例，年龄≥65岁，体重45～70 kg，ASAI～Ⅱ级，无严重心肺疾病史。60例患者按照随机数字表法随机分成C组(对照组)及N组(Narcotrend监测组)，每组30例。

1.2 方法:两组患者术前肌内注射鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5 mg，入室常规监测 HR、BP、SpO2，Narcotrend 组开放上肢静脉，全身麻醉诱导用药:咪达唑仑0.02 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，同时泵注丙泊酚4 ～6 mg/kg，瑞芬太尼 0.15 μg/(kg·min)，气管插管后行机控呼吸。对照组根据血压心率判断调控麻醉深度，调整丙泊酚泵注速度，Narcotrend根据NT值调控麻醉深度，推注全身麻醉静脉药诱导时观察NT到达D0时即停止推注丙泊酚，给予肌松药，麻醉期间维持 NT分级在 D0－D1［2］，NT值在64～47，如果患者血压下降超过30%时予多巴胺1 mg调整至基础值。心率下降≤50次/min时给予阿托品0.5 mg。两组ESD操作方式相同，均由同一主任医师操作。

1.3 观察指标:记录两组患者麻醉诱导前后﹑置入胃镜操作时、拔管时、术毕MAP、HR、SpO2。记录两组丙泊酚总用量，患者手术时间，苏醒时间(停药至呼之能睁眼时间)，拔管时间(睁眼至拔除气管导管时间)，离开手术室时间(拔管至离开手术室时间)，术后离开手术室时Ramsay评分(镇静评分标准:1分:不安静，烦躁;2分:安静合作;3分:嗜睡合作;4分:睡眠状态，但可唤醒;5分:睡眠状态，对较强的刺激才有反应反应迟钝;6分:深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分镇静满意，5～6镇静过度)。记录术中不良反应。

1.4 统计学分析:应用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间计量资料比较采用t检验，组内不同时间点的比较采用重复测量设计的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较:两组研究对象的年龄、性别、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者各时间点的血流动力学监测指标结果比较:两组患者诱导前清醒拔管后对应时间点血压比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。诱导后、置入胃镜操作时血压比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 两组患者丙泊酚用量情况和麻醉恢复时间比较:C组患者丙泊酚用量明显较N组多，苏醒时间、拔管时间、离室时间明显较N组长，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者不良反应情况及苏醒时Ramsay评分比较。镇静评分C组评分5～6分有4例，其中1例苏醒延迟，而N组镇静评分多为2～4分，镇静满意。见表2。

表1 两组患者不同时间点MAP值和HR值(，n=30)

表1 两组患者不同时间点MAP值和HR值(，n=30)

注:与C组比较，①P＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

时间点MAP(mm Hg)C组 N组HR(次/min)C组 N组T0 104.67±15.47 105.67±15.16 80.69±11.52 81.52±13.71 T1 89.50±19.83 70.83±5.19① 73.14±11.91 72.89±10.79 T2 94.50±18.64 77.17±3.49① 71.28±9.35 71.52±7.95 T3 106.00±14.35 108.17±20.74 71.35±10.16 72.27±8.99

表2 两组丙泊酚用量、手术时间、苏醒时间、拔管时间、离室时间及术后Ramsay评分(，n=30)

表2 两组丙泊酚用量、手术时间、苏醒时间、拔管时间、离室时间及术后Ramsay评分(，n=30)

注:与C组比较，①P＜0.05

组别 丙泊酚用量(mg) 手术时间(min) 苏醒时间(min) 拔管时间(min) 离室时间(min) 术后Ramsay 评分C组 156.33±66.47 55.0±5.76 4.17±1.47 1.83±0.753.0±0.63 2.17±0.41 N组 264.50±71.20① 55.0±6.60 10.83±3.76① 5.67±0.82① 8.83±3.43① 4.16±1.17①

3 讨论

ESD手术凭借操作简单、手术创伤小、并发症少、住院时间短、术后恢复快，避免了传统开腹手术造成的创伤等优点成为目前医患双方共同青睐的内镜微创手术［2］。胃部病变患者以老年患者居多，其多伴发多种基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死等，伴随大动脉硬化，血管弹性差，大动脉弹性储备功能下降，对全身麻醉药耐受力下降［3］。加之肝肾药物代谢功能下降，表现为诱导﹑插管操作时循环不稳定，血流动力学变化大，易致心脑血管意外情况发生，抑制应激反应时，麻醉需加深，易致药物剂量过大，镇静程度过深，除血流动力学不稳定外，也可导致苏醒延迟，脱氧自主呼吸无法维持SpO2，不能及时拔管，气管导管留置期间，应激反应严重，导致血压上升，心率加快，氧耗增加，引起一些意外情况发生。ESD操作时间长，不同于单纯胃镜检查，粗口径镜体反复刺激咽喉部，消化道内充气压力高，不做气管插管给予镇痛镇静药有可能呼吸抑制﹑呼吸暂停，也有可能置入胃镜时呛咳反应剧烈，恶心呕吐﹑体动反应明显，影响操作，导致ESD治疗无法顺利完成，增加出血及穿孔几率，故选择气管插管静脉全身麻醉。

Narcotrend是德国汉诺威医科大学的一个研究小组发明的一种新型脑电意识监测系统，可客观地反应全凭静脉麻醉药物引起的麻醉深度变化。根据Somchai等观察到NT为D0～D1级时［4］，患者可安全平稳地完成内镜手术。简振柱等研究证实D0－D1级麻醉深度对患者的认知功能及炎性反应因子影响最轻微［5］。本研究将麻醉深度维持在该级别水平。Narcotrend与丙泊酚的血浆药物浓度或效应室浓度相关性好，麻醉深度监测指标均与预测效应部位浓度呈线性相关，准确性与 BIS 相当［6］。

本研究显示，Narcotrend监测组在抑制了围术期气管插管及反复刺激咽喉、内脏充气反应及内脏牵拉痛等一系列伤害性刺激的同时，将麻醉深度精确控制在合适水平，维持了血流动力学平稳，对临床全身麻醉用药提供了指导作用，对于经验用药而言更加安全，缩短了苏醒时间，拔管及离室时间。而对照组全凭经验给药，不能准确估计麻醉深度，难以精确控制麻醉药物剂量。经验用药为了避免术中知晓，往往导致麻醉过深，循环波动大，加上老年患者肝肾功能代谢能力下降，药物代谢缓慢，苏醒延迟发生率较N组高。

综上所述，Narcotend用于老年患者ESD手术监测麻醉深度，能够指导精确用药，维持循环稳定，有效缩短清醒时间，不良反应少，做到安全可控麻醉。