不同方式人工气道治疗中枢性呼吸衰竭合并脓毒性休克

李灯凯，安建雄，王 曦，李喜元，陈 丽 (中国医科大学航空总医院麻醉与危重症医学科，北京 100012)

脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍;脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转［1］。随着人口老龄化、各种侵入性操作的增多，肿瘤及免疫障碍疾病发病率的提高，脓毒症患者不断增加。中枢性呼吸衰竭合并脓毒性休克在危重症患者中较为常见，治疗过程中往往需要呼吸支持治疗，不同方式人工气道可能对此类患者的治疗有不同的影响，对此笔者进行了临床研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院重症医学科2015年1月～2017年11月共收治中枢性呼吸衰竭合并脓毒性休克且建立人工气道者共98例，选取其中格拉斯哥评分为6～8分，住院时间＞3 d且感染部位为肺部者作为观察对象，共72例;为排除肺部基础病对评价的影响，除外有肺部疾病者7例，最终65例入组，其中分为气管切开组(试验组)29例和气管插管组(对照组)36例。试验组采用微创气管切开技术留置气管切开套管，其中男22例，女7例，年龄45～91岁，平均(72.3±12.5)岁;对照组均使用可视喉镜留置经口气管插管，其中男26例，女10例，年龄45～88岁，平均(69.3±10.6)岁。两组间年龄、性别比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

参考《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》［2］关于脓毒性休克的诊断标准，所有患者均符合脓毒性休克诊断，并在充分液体复苏后需使用去甲肾上腺素改善血压，根据病情或病原学给予抗菌治疗。

1.2 方法:分析建立人工气道后第1天和第3天痰液分级、肺顺应性(动态顺应性)、支持压水平、血乳酸水平、氧合指数、去甲肾上腺素剂量变化以及住ICU期间死亡率、人工气道相关并发症等，评价两种人工气道建立方式对此类患者治疗效果的影响。

1.3 统计学处理:采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量数据以均数±标准差()表示，使用独立样本t检验;频数统计使用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间去甲肾上腺素(NE)剂量、血乳酸水平、肺顺应性、住ICU期间死亡率比较:见表1，所有指标均取每天最大值。

2.2 两组间APACHII评分、呼吸机支持压、氧合指数:见表2。

表1 两组间指标比较

表2 两组间指标比较()

表2 两组间指标比较()

注:1 mm Hg=0.133 3 kPa

组别 例数 APACHII评分第1天 第3天支持压(cm H2O)第1天 第3天氧合指数(mm Hg)第1天 第3天试验组 29 25.3±4.9 19.4±3.2 17.6±3.6 14.3±2.7 182.3±35.1 279.1±40.2对照组 36 24.7±5.1 20.3±3.6 18.3±4.1 16.8±3.4 180.9±31.5 238.6±37.3 P值0.17 0.36 0.38 0.02 0.68 0.04

表3 人工气道相关并发症(例)

2.3 人工气道相关并发症:人工气道建立及使用过程中可发生临近组织损伤、局部感染、导管移位、痰痂形成等，两组间相关并发症对比:见表3。

2.4 痰液分级的比较:见表4。痰液分级标准:1级(稀痰):痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，吸痰管无痰液滞留;2级(中度黏痰):痰的外观较一度黏稠，吸痰后有少量痰液在吸痰管内壁滞留，但易被水冲洗干净;3级(重度黏痰):痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，吸痰管内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。取每天10:00～12:00间痰液分级最高者为观察值。经等级资料秩和检验，两组间第1天比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，第3天比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组间痰液分级比较(例)

2.5 呼吸机使用时间:试验组呼吸机使用时间为(14.3±2.9)d，而对照组呼吸机使用时间(10.4±2.3)d，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

中枢性呼吸衰竭患者往往存在气道保护能力的严重受损，为误吸的高危因素，加之长期卧床，常常合并肺部感染，严重者发展为脓毒性休克，甚至多器官功能衰竭，危及患者的生命。此时，建立人工气道往往成为改善病情的重要手段，不仅可以保护气道，还方便呼吸支持治疗的进行，为原发病的治疗争取时间。一般认为，格拉斯哥评分≤8分的患者，应该建立人工气道［3］。重症患者自身维持气道通畅能力明显下降，患者存在误吸可能时，也应尽早建立人工气道［4］。气管插管一直作为建立人工气道的金标准，而随着微创技术的发展，气管切开越来越普及。

本研究表明，治疗后，试验组较对照组呼吸机压力支持水平更低、肺顺应性更高，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析其原因，除气管切开较气管插管有更小的阻力外，痰液分级的对比提示气管切开更利于痰液的引流，便于病原菌的清除;气管切开套管长度短，更易于吸痰时机的识别，避免痰液淤积，痰痂形成减少，减少细菌定植，降低气道阻力，从而利于气道功能的维持;同时，气管切开套管设有固定翼，固定更为牢靠，更少发生导管扭曲、移位，减少了患者气道的继发损伤，并减少呼吸机的异常报警，可减少误判为人机对抗的几率，从而减少不必要的镇静、镇痛，有利于分泌物的引流及自主呼吸功能的维持。两组间氧合指数的差异，证实了气管切开对于肺功能改善更为有效，从而利于脓毒性休克的控制及器官功能的改善。

通过对比研究发现，两组间血乳酸水平、去甲肾上腺素最大剂量在第1天比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但随着治疗的进行，差异逐渐增大，虽均无统计学差异，但试验组数据均优于对照组，仍可提示气管切开可能因有利于脓毒症的控制而达到循环功能及组织灌注的改善。如果观察时间延长，有可能出现统计学差异。

一般认为，气管切开较气管插管创伤更大，操作过程中并发症更多。但本研究发现，无论是局部感染、临近组织损伤、管路的耐受性，还是首次操作失败等，试验组均优于对照组，特别是首次操作失败率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因，考虑与采用微创气管切开方式有关，可以最大限度地减少局部损伤。特别是在气管镜引导下，微创气管切开基本可保证成功率为100%，减少了反复操作带来的伤害。而脓毒性休克患者整体器官功能耐受性差，操作相关并发症的减少有利于减少恶性应激、附加损害，从而维持器官功能的稳定。

研究发现，试验组死亡率小于对照组，提示气管切开较气管插管可能提高患者的存活率［5］，但差异无统计学意义(P＞0.05);而呼吸机使用时间长于对照组，可能原因为，对照组死亡率高而导致非医疗需要所致的呼吸机使用时间减少;同时，气管切开患者间断脱机时间更长，而呼吸机使用时间未精确到小时，使得间断脱机时间仍计入使用呼吸机时间，导致统计偏差;再次，是否需要使用呼吸机更多的依赖于神经中枢功能的改善而非纠正脓毒性休克所能决定的，因此，呼吸机使用时间不能反映脓毒性休克控制的好坏。

脓毒性休克是重症患者经常发生的病理状态，合并中枢性呼吸衰竭往往意味着住院时间延长。而气管切开特别是微创气管切开技术安全、可靠，这种人工气道方式可能更有利于感染病灶源于肺部的脓毒性休克的治疗。当然，将来有待于将观察研究时间延长，更好地分析相关监测指标的变化及差异，为临床工作提供更多的参考。