胆道镜对肝内、肝外胆道残余结石的诊断与治疗

高 杨，张升宁，张春平，张熙冰 (昆明市第一人民医院，云南 昆明 650051)

肝内、肝外胆道结石是临床常见的胆道疾病，具有复发率高、结石残留率高、二次手术率高的特点。主要因胆汁淤积、寄生虫、细菌感染等引起，肝内胆道结石常合并有肝外胆管结石［1］，容易引起胆管梗阻、狭窄、感染、肝损伤、肝硬化，甚至癌变等。患者主要有黄疸、腹痛、发热、等症状，严重影响患者健康。肝内、肝外胆道结石目前治疗以外科手术为主，需进行胆道切开、探查、取石术，有些患者甚至需进行肝脏的部分切除。第一次手术后胆道残余结石率较高。术后常规留置T管，外科手术至少6周后通过一系列检查，确定胆道无残余结石后才能拔出T管。临床诊断肝内、肝外胆道残余结石常用方法有T管造影、B超、MRCP、胆道镜检查等，不同检查方法特异性有明显差异。寻找特异性强、操作简单的诊断方法一直是外科关注的重点。胆道镜检查属于内窥镜技术，成像清晰，在胆道疾病诊治中的作用日益突出［2］。肝内、肝外胆道结石一直是胆道外科的难点，肝内、肝外胆道结石分布广泛，手术难以彻底清除，容易导致残留。如果术后胆道结石残留，通过经皮胆道镜取出，是目前临床常用的方法。笔者就胆道镜对肝内、肝外胆道残余结石患者的诊治、治疗进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:观察对象为我院2016年2月～2017年2月我院收治的100例肝内、肝外胆道残余结石患者，其中男43例，女57例，年龄19～90岁，平均(49.2±5.1)岁，病程1～6个月，平均(2.7±0.7)个月。

纳入标准:①所有患者第一次手术(胆道探查、T管引流)时怀疑或确认有胆道结石残留，或术后经MRCP、B超、T管造影检查，结合临床症状已经确诊;胆道残余结石主要位于胆总管、肝总管、肝内胆道的第一、第二级胆管;②确诊前已经接受过胆道探查取石，T管引流术或肝部分切除术;③均签署知情同意书。

排除标准:①有手术禁忌证;②肝内胆道存在局部狭窄，狭窄部胆道镜不能通过，狭窄远端结石;③肝内胆道结石已经引起肝脏局部萎缩，甚至可能癌变;④合并严重全身感染;⑤不愿意配合观察的患者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法:100患者行胆道探查、肝切除术、T管引流术，6～12周后先进行T管造影，再进行胆道镜检查，如胆道镜发现残余结石，可通过胆道镜取出结石，部分较大的结石可进行碎石，胆道镜检查、治疗结束后再次行T管造影，确认胆道无结石残留后拔除T管。如仍有残留，再次胆道镜检查取石，尽量取尽结石。

T管造影:使用稀释成1∶1的碘海醇注射液作为造影剂，从T管内缓慢注入，X线持续显影，动态观察造影剂进入肝内、肝外胆道情况。肝内胆道各分支需尽量显影，观察有无充盈缺损、胆道狭窄等;观察造影剂通过胆总管下端进入十二指肠情况，是否顺利通过，胆总管下端有无狭窄。注意造影剂注入应尽量缓慢，避免胰管显影。

胆道镜检查:胆道镜检查前经环氧乙烷熏蒸消毒，调节好冷光源，准备好冲洗装置。先探查肝内胆道、左肝管的一、二级胆管，有条件探查更小分支;再探查右肝管的一、二级胆管，有条件探查更小分支。探查肝内胆管时由浅入深，各分支依次探查，避免有遗漏的胆管;最后探查胆总管，探查胆总管时注意观察胆总管下段Oddis括约肌情况，是否扩张、松弛等。肝内、肝外胆道残余结石诊断标准:胆管内漂浮有黄白色絮状物，尾部宽，头部细小，且头部与胆管壁相连，似“彗星”，即彗星征。引起彗星征的原因主要是胆管压力增大、胆道狭窄梗阻导致引流不畅，脓液喷射，形成彗星征。彗星征提示胆道内有残余结石，且有胆管狭窄现象，取石难度大。

1.2.2 胆道镜取石治疗:明确有肝内、肝外胆道残余结石患者使用COOK胆道取石网篮依次取石，先取肝内胆道结石，再取胆总管内结石。如遇较大结石，取石网篮套入困难，可使用胆道碎石机将结石击碎后再用取石网篮取石。取石结束后胆道镜再反复探查肝内、肝外胆道，确保无结石残留。从T管窦道口放置胆道引流管。

1.2.3 胆道镜检查取石后检查:胆道镜检查取石术后，均再次放置胆道引流，通过胆道造影，再次T管造影检查确定肝内、肝外胆道无结石残留。胆道通畅后可拔除胆道引流，待窦道自行闭合;如果仍有结石残留可1周后再次行胆道镜检查取石。胆道镜检查取石术后1个月复查B超，了解有无结石残留或结石复发情况。

1.4 统计学方法:采用统计学软件SPSS17.00处理所有数据，以例数和百分比(%)表示计数资料，组间对比用χ2检测，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T管造影、胆道镜对肝内胆道残余结石检出情况:胆道镜检出肝内胆道残余结石87例，阳性率为87.00%;B超检出肝内胆道残余结石76例，阳性率为76.00%;胆道镜、B超联合检测肝内胆道残余结石95例，阳性率为95.00%;三种检查方式检出率差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

2.2 胆道镜手术对肝内、肝外胆道残余结石疗效:100例肝内、肝外胆道残余结石患者在纤维胆道镜引导下进行检查、取石治疗后，均成功完成手术，一次结石取尽率达到98%。手术时间为15～95 min，术后住院时间1～5 d。

表1 三种检查方式对肝内胆道残余结石检出情况对比［例(%)］

3 讨论

肝内、肝外胆道结石，特别是肝内胆管结石一直是临床治疗的难点，可引起胆管扩张与狭窄、胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害等病理改变［1］。胆道结石的治疗原则是取尽结石、解除梗阻、去除病变、引流通畅、预防复发［2］。由于胆道分支较多，走行复杂，胆道结石经常合并胆道狭窄等特点。第一次外科手术后经常残留胆道结石，胆道结石引起胆道梗阻，梗阻导致炎性反应，炎性反应导致狭窄，再导致结石反复，进入恶性循环［3－4］。故对于肝内、肝外胆道结石患者，如何能够尽量取尽结石，是治疗的关键。通过我中心的数据统计，胆道探查或联合肝部分切除术后，即使T管造影未见明确结石，也不能排除结石的残留，如果就此拔除T管，将极大影响患者的康复，二次手术率极高［5］。推荐T管造影联合胆道镜检查，确认无胆道结石残留后再拔除T管，大大降低了胆道结石的残余率，胆道镜取石率高，效率快，并发症发生率低，安全易行［6］。如果患者胆道结石较多，术中取石困难，为了避免术后胆道梗阻，有时可选择行胆肠吻合术，肝内残余的结石脱落可直接进入肠道。但是该方法同时增加了手术难度，并发症增多，术后反流性胆管炎难以避免［7］。胆道镜的应用可以最大程度地取尽结石，减少行胆肠吻合术的病例［8］。肝内胆道结石常常合并胆道狭窄，或者结石较大很难取出，引起胆道梗阻，可造成反复炎性反应的发生，肝脏严重损坏、纤维化，甚至硬化、癌变。可进行肝部分切除，但是肝切除手术难度较大，并发症多，术后胆漏、肝功能损伤、肝功能衰竭等很难完全避免。并且如果肝内胆道结石广泛分布，也无法进行肝切除。近年来钬激光被广泛应用，最先应用于泌尿道结石，现在也逐步应用于胆道结石。钬激光对结石穿透性强，碎石效率高，对胆道组织损伤小，并发症低，易于操作，甚至有止血的效果，特别对于胆道狭窄的患者可同时切开胆道狭窄部位，解除狭窄［9］。

总之，肝内、肝外胆道结石术后常规进行T管造影+胆道镜检查诊断胆道残余结石准确性较高，胆道镜取石效果明确，安全性高，推荐被广泛使用。但是对于肝内胆道二级以上分支，或合并胆道狭窄，胆道成角较大，胆道镜仍无法探查、取石。寄希望于胆道镜的发展，生产出更细、弯曲角度更大的胆道镜，进一步提高取石的效率。