不同剂量连续性血液滤过治疗维持性血液透析患者横纹肌溶解症的临床疗效观察

陈钰泱，梁献慧，石爱杰 (.天津市东丽区东丽医院肾内科，天津 300300;.郑州大学第一附属医院血液净化中心，河南 郑州 45005)

横纹肌溶解症(Rhabdomyolysis，RM)是由于挤压、运动、高热、药物、炎性反应等原因致横纹肌损伤，肌细胞崩解、破坏，肌酸激酶(CK)、肌红蛋白(Mb)等肌细胞内成分释放入血，导致内环境紊乱、急性肾损伤等组织器官损害的临床综合征［1］。临床多见使用连续静脉血液滤过(CVVH)治疗RM致急性肾损伤的文献报道［2－4］，少见应用CVVH治疗维持性血液透析(MHD)患者RM的临床疗效观察，其中血容量血液滤过(HVHF)治疗此类人群的研究更是少之又少。本文以罹患RM的MHD人群为研究对象，观察不同剂量连续性血液滤过治疗对此类人群的临床疗效，并追踪治疗后1个月内患者尿量变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象:分析研究我院血液净化中心自2011年9月～2017年3月期间确诊RM的13例MHD患者，均维持性血液透析治疗3次/周，持续时间≥1年。其中男8例，女5例，年龄25～57岁;原发病IgA肾病4例，糖尿病性肾病3例，局灶节段性肾小球硬化症1例，膜性肾病1例，狼疮性肾炎1例，慢性间质性肾衰竭1例，未行肾穿刺检查2例;无尿(24 h尿量＜100 ml)4例，少尿(100 ml≤24 h尿量＜400 ml)6例，24 h尿量400～1 000 ml 3例;13例RM患者中口服降脂药致病者9例(非诺贝特5例，辛伐他汀3例，普伐他汀1例)，糖尿病性酮症酸中毒致病2例，肺感染高热致病2例;所有患者均有肌痛、乏力表现，其中伴发热(腋下体温峰值:6例37.3℃～38.0℃，3例38.1℃ ～39℃，2例 39.1℃ ～41℃)11例，伴恶心、食欲下降7例，伴反应迟钝2例，伴呕吐2例;发病至接受治疗时间最短5 h，最长28 h。2例患者既往1年前有急性心肌梗死病史，所有患者发病前均无神经肌肉疾病史。

1.2 诊断标准:RM［5－6］:①有引起RM的病史(药物、代谢紊乱、感染);②临床表现肌痛、肌无力;③血清CK值升高均超过正常值5倍以上;④均存在肌红蛋白血症;⑤9例尿量≥100 ml/24 h患者行尿检，均示肌红蛋白尿;⑥相关辅助检查支持:均行B超检查，示受累肌肉整体连续性好，肌纹理模糊不清且回声增强，呈云雾状或磨玻璃样改变;11例行肌电图检查，提示肌源性损害;3例行三角肌活检，提示非特异性炎性反应损害。

1.3 治疗措施:基础治疗包括吸氧、降温、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持治疗。CVVH/HVHF治疗:①血管通路:10例自体动静脉内瘘，3例半永久性中心静脉导管，血流量均为250 ml/min;②采用费森CRRT机，费森尤斯聚砜膜滤器(AV600S，面积1.4 m2);③置换液:采用改良后的Port配方，并据患者实际血 K+、Na+、浓度调整其内相关离子的浓度;④置换液流速:A组 35ml/(kg·h)，B组60 ml/(kg·h)，均同时行前稀释和后稀释治疗(1/3置换液前稀释输入，2/3置换液后稀释输入);⑤抗凝:采用普通肝素抗凝，首剂0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/h，根据凝血指标和血滤器状态调整肝素用量;⑥治疗次数:两组患者均应用CVVH/HVHF治疗5 次(8 h/次，1 次/d)。

1.4 观察指标:观察比较两组患者治疗5次后:①生命体征变化;②CK、ALT、AST、LDH、Mb 水平;③尿量(整数保留至十位)变化。

1.5 统计学方法:采用SPSS22.0统计软件包进行数据分析;剂量资料用均数±标准差()表示，组间及组内比较采用t检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较:治疗前两组患者的年龄、开始治疗时间的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后生命体征变化比较:治疗前两组间患者的生命体征及治疗后比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗5次后生命体征均较治疗前改善，组内比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组一般资料比较()

表1 两组一般资料比较()

组别 例数 年龄(岁) 开始治疗时间(h)CVVH组5 43.6±11.1 11.0±4.4 HVHF组 8 47.1±8.6 16.1±7.0 t值 －0.645 －1.457 P值0.532 0.173

表2 两组治疗前后生命体征变化的比较()

表2 两组治疗前后生命体征变化的比较()

注:与治疗前比较，①P＜0.05

组别 例数 体温(℃)治疗前 治疗5次后脉搏(次/min)治疗前 治疗5次后呼吸(次/min)治疗前 治疗5次后平均动脉压(mm Hg)治疗前 治疗5次后CVVH组 5 38.1±0.6 36.5±0.2① 95.8±5.5 74.0±6.8① 30.0±2.0 21.6±1.5① 94.8±17.0 96.6±8.6①HVHF组 8 38.0±1.2 36.6±0.5① 98.1±10.3 81.8±8.7① 28.9±5.3 19.5±3.3① 88.6±17.5 96.3±15.2①t值 0.191 －0.606 －0.528 －1.686 0.449 1.543 0.626 0.265 P值0.852 0.557 0.608 0.12 0.662 0.153 0.544 0.964

2.3 两组患者治疗前后生化指标变化比较:两组患者治疗前生化指标的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗5次后两组患者的 Mb、CK、ALT、AST、LDH均较同组治疗前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗5次后两组患者Mb水平有差异(P＜0.05)，提示HVHF组较CVVH组Mb下降更明显。见表3。

表3 两组治疗前后生化指标变化的比较()

表3 两组治疗前后生化指标变化的比较()

注:与治疗前比较，①P＜0.05;与CVVH组比较，②P＜0.05

组别 例数 Mb(ng/ml)治疗前 治疗5次后CK(U/L)治疗前 治疗5次后ALT(U/L)治疗前 治疗5次后CVVH组 5 2 922.8±1 070.1 962.4±217.3① 21 830.6±6 427.2 504.6±358.2① 271.0±150.7 103.8±42.1①HVHF组 8 3 435.9±670.6 536.9±152.0①② 20 631.8±6745.6 489.6±107.5① 243.5±69.9 4.8±21.2①t值 －0.961 0.245 0.191 －0.606 －0.528 －1.686 P值 0.374 0.002② 0.852 0.557 0.608 0.12组别 例数 AST(U/L)治疗前 治疗5次后LDH(U/L)治疗前 治疗5次后CVVH组 5 377.2±50.2 125.0±23.1① 1798.4±401.0 387.8±40.8①HVHF组 8 395.9±64.4 136.8±19.1① 1447.1±272.6 315.1±72.3①t值 0.449 1.543 0.626 0.265 P值0.662 0.153 0.544 0.964

2.4 两组患者治疗前后尿量变化:追踪患者治疗后4周的尿量变化，与治疗前尿量比较。CVVH组4周时2例患者尿量恢复至原尿量水平(恢复率40%)，其中1例于3周时恢复至原水平，1例于4周时恢复。HVHF组4周时4例患者尿量恢复至原尿量水平(恢复率50%)，1例2周时恢复至原水平，3例3周时恢复。见图1、2。

图1 CVVH组治疗前后尿量变化

3 讨论

高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)于1994年由Grootendorst等提出［7］，临床已证实HVHF可在危重病尤其是脓毒症(sepsis)/多器官功能障碍综合征(multiple organ disfunction syndrome，MODS)患者的救治中发挥重要作用［8－9］。横纹肌溶解综合征是由于多种原因致横纹肌损伤，细胞膜完整性破坏，细胞内Mb、CK、LDH等成分释放入血引起的一系列临床综合征;其可通过内毒素途径激活体内氧化应激及白细胞介导的炎性反应，造成“瀑布级联效应”，导致全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。临床已有研究报道，应用不同剂量连续性血液滤过治疗非慢性肾衰竭患者重症RM，HVHF较CVVH治疗肾功能延迟恢复率低、病死率低［10］。目前对于MHD患者RM的血液净化治疗研究较少，分析原因可能与MHD患者人群基数较小、原发病种类多、并发症复杂、透析充分性不一等较多干扰因素相关。

图2 HVHF组治疗前后尿量变化

本组资料显示，两组患者治疗5次后，生命体征均较治疗前稳定，CK、ALT、AST、LDH、Mb 水平均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中HVHF组较CVVH组Mb下降更为明显，差异有统计学意义(P＜0.05)，CK、ALT、AST、LDH下降水平两组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。尿量追踪提示HVHF组较CVVH组尿量恢复率高、恢复时间短。MHD患者的尿量与残肾功能(residual renal function，RRF)呈正相关，最大程度保护透析患者的RRF对提高此类患者的生活质量具有重要意义。Shemin的研究显示，即使极低水平的RRF也会降低血液透析患者的死亡率，与完全丧失RRF的患者相比，尚存一定RRF的透析患者死亡的绝对危险值可下降0.44［11］。RM时Mb可直接损害肾小管上皮细胞及堵塞肾小管，进一步损害残余肾脏组织，减少尿量、损害RRF，故对有RRF及尿量保护需求的维持性血液透析患者，治疗横纹肌溶解症可优先选择HVHF。本研究为单中心研究，样本数量偏小，HVHF在维持性血液透析患者RM中的应用尚需更多病例资料及相关研究支持。