近因原则立场之上的多因致损与真伪不明探析

刘建勋 北京市西城区人民法院

一、案情概述

上诉人（原审原告）：甲，自然人，团体意外伤害保险合同之被保险人乙的法定第一顺序继承人

被上诉人（原审被告）：某财产保险公司（以下简称保险公司）

甲向一审法院起诉称，其为乙的法定第一顺序继承人。乙在丙公司工作，丙公司为其员工投保了团体意外伤害保险，被保险人包括乙。在保险期间内，乙意外摔倒后死亡，甲向保险公司索赔后，保险公司拒绝给付保险金。甲认为，乙摔倒死亡属于意外伤害造成的结果，保险公司应当承担保险金给付责任。因此起诉保险公司，请求法院判令保险公司按照保险合同约定的保险金额，给付保险金30万元。

保险公司在一审中答辩称，乙是保险公司承保的团体意外伤害保险合同所约定的被保险人。乙死亡后，保险公司曾经要求甲对乙的遗体进行法医解剖，以此确定死因。甲拒绝了保险公司的建议，将乙的遗体火化，造成乙的死因无法查明。保险合同约定，“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。目前没有证据证明，乙的死亡是意外伤害所致，因此保险公司不同意乙的诉讼请求。

（一）一审法院认定的案件事实

1.与订立保险合同有关的事实

2016年6月，丙公司作为投保人，与保险公司订立团体意外伤害保险合同。保险合同约定：被保险人为包括乙在内的丙公司聘任人员；保险公司承保意外伤害保险，意外伤害身故的保险金额为30万元；保险期间为自2016年6月30日起至2017年6月29日止。

订立保险合同所使用的保险条款是由保险公司提供的格式条款《团体意外伤害保险条款(2014版)》。该条款约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故的，保险公司按照保险合同的约定给付保险金。该保险条款将“意外伤害”释义为：以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

2.与保险事故有关的事实

2016年7月13日下午16时许，乙在其居住的小区内突然倒地，随即无生命体征。当日，某公安司法鉴定中心对乙的尸体进行勘验，勘验记录载明：乙左右眼球结膜充血，左右眼睑结膜有点状出血，头、面、颈、胸、腹、背部等无明显损伤，勘验结论为排除机械性暴力致死。乙的亲属书面表示“同意法医鉴定意见，不要求尸体解剖”。

7月14日，甲拨打保险公司电话将乙死亡的事件告知保险公司。当日，保险公司向甲发出尸检通知书一份，主要内容如下：乙为被保险人，为保障受益人的权利和界定保险公司应当承担的责任，要求甲对乙的尸体进行法医学解剖鉴定，如果甲不同意尸检，应承担由此引发的一切结果。

7月15日，乙的遗体被火化。当日，保险公司向甲发送不予受理通知书一份，认为乙死亡之事件不属于保险条款约定的保险责任。

甲与保险公司就保险金给付发生争议。鉴于保险合同没有记载受益人，甲作为乙的法定第一顺序继承人提起本案诉讼，请求法院判令保险公司给付保险金。

（二）一审法院的裁判理由和裁判结论

一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当承担举证证明责任，不能完成举证证明责任的当事人应当承担不利的后果。根据保险合同的约定，保险公司向甲给付死亡保险金的条件，是乙遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害而导致死亡。本案中，甲主张乙遭受意外伤害致死并要求保险公司给付保险金，应当证明乙的死亡结果是外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害所致。某公安司法鉴定中心对乙的尸体进行勘验，认定乙的尸体无明显损伤，故排除乙的死因为机械性暴力致死。保险公司随即通知甲对乙的尸体进行法医学解剖鉴定，并说明如不同意尸检，由此引发的一切结果将由甲承担，甲并未按照保险公司的要求对乙的尸体进行解剖检验。至此，某公安司法鉴定中心的勘验结论不足以证明乙系遭受意外伤害导致死亡，甲也没有提供其他证据证明乙的致死原因是意外伤害，甲应当承担举证不能的不利后果。综上，审理本案的一审法院依照《民事诉讼法》第六十四条第一款，最高法院《民事诉讼法司法解释》第九十条的规定，对案件判决如下:

驳回甲的诉讼请求。

二、案件二审综述

（一）当事人诉辩意见

1.甲的上诉意见

甲不服一审判决，向二审法院提出上诉，并陈述以下上诉理由称：

第一，一审法院认定事实部分不清，导致判决错误。一审法院依据某公安司法鉴定中心对乙尸体进行勘验的记录，认定乙并非因遭受意外伤害导致死亡的结论是错误的。该勘验只涉及尸表检验，是公安人员对死者死亡原因的初步判断，并不能作为认定乙死亡真正原因的科学依据，判断乙是否遭受外来伤害的科学依据应当是对尸体进行解剖法医学鉴定，但事实上并未对乙的尸体进行解剖法医学鉴定。

第二，由于未对乙进行尸体解剖法医学鉴定，不能排除乙致死原因为意外伤害，对本案事实真伪不明的结果双方当事人都有责任。甲得知乙意外死亡后及时将事故通知保险公司，保险公司在20l7年7月14日上午9时40分短信回复甲“报案成功”，足以证明甲在事故发生后及时履行了通知义务。保险公司并没有要求甲对乙的尸体进行解剖法医学鉴定，对于无法查明乙的真正死因负有不可推卸的责任。同时，甲没有主动要求对乙进行尸体解剖法医学鉴定，对事实真伪不明也应承担一定责任。但是，保险公司在理赔过程中明显处于强势地位，应当承担的责任更多。

第三，乙的死亡符合保险合同约定的应当支付保险金的情形。某公安司法鉴定中心对乙尸体进行勘验的结论是：排除机械性暴力致死，即是排除自杀和他杀的可能性。乙倒地死亡的事实清楚，只要不是自杀，死亡即为非本意之结果。此外，公安机关也没有认定乙死于疾病。据此，不能排除乙倒地导致受到内伤的可能性，即不能排除乙系意外伤害造成死亡。进而，保险公司应当根据保险合同约定支付保险金。

第四，一审判决举证责任分配及适用法律不当。保险人应当对受争议的事实即乙死亡的结果是否属于保险责任和免赔承担举证责任，甲不应当就此承担举证责任。一审法院将全部举证责任分配给甲明显不当。根据最高法院《保险法司法解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，保险公司不能提供证据证明造成乙死亡的原因不是意外伤害，因此应当承担一定比例的保险金给付责任，责任比例以60%为宜。

综上，甲请求二审法院将案件改判，判决保险公司向甲给付全部保险金额30万元的60%，即18万元。

2.保险公司的答辩意见

被上诉人保险公司在二审中答辩称，该公司承保的险种是意外伤害保险，所谓意外伤害致死，按照合同的约定，是指被保险人乙遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害并导致死亡。本案中，没有证据证明乙的致死原因符合上述条件。即便按照甲的推测乙系摔倒致内伤并死亡，也应有表皮挫伤等。对乙的尸体进行勘察的记录上已经明确记载，死者身体没有其他任何外伤，因此甲有关乙系摔伤致死之推测不能成立。综上保险公司认为，一审法院作出的判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回甲的上诉，维持一审判决。

（二）二审法院认定的事实

二审法院对于本案一审法院认定的案件事实予以确认。

（三）二审法院的裁判思路与裁判结果

审理案件的二审法院认为，甲主张乙系遭受意外伤害导致死亡，应对此事实承担举证责任。根据保险合同的约定，意外伤害应当具有“外来、突发、非本意、非疾病”等特征。甲在本案中向法院提交的证据，尚不足以证明乙因遭受意外伤害导致死亡。在保险公司通知甲对乙的尸体进行法医学解剖鉴定并告知不进行尸检之不利后果的情形下，甲仍拒绝对乙进行尸体解剖，由此导致乙是否属于意外伤害致死的死亡原因无法确定，甲应当就此承担举证不能的不利后果。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当。综上，二审法院依照《民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，对案件判决如下：

驳回甲的上诉，维持原判。

三、裁判要点解析

保险的功能在于危险的分散与转移，原本由被保险人承担的危险，基于保险合同的成立转由保险人承担。但是保险标的所面临的危险多种多样，要求保险人承担与保险标的有关的全部危险并不现实，即便是在那些被冠名为“一切险”的保险业务之下，保险人也不可能提供没有保险空白的绝对保障。被纳入保险赔付范围的损失，只能是保险人按照合同约定承保的危险实际发生并造成的损害结果。某一危险如果保险人并未承保，该危险所致之损失即不属于保险责任范围。因此，法院在判定保险人是否应当就某一损失结果承担保险金赔付义务时，首先应当判定的问题是，造成该损失结果的危险是否属于保险人承保危险的范围。此处所称“造成损失结果的危险”，即保险事故的原因。探究造成损失的原因在保险的场合具有重要意义，它直接决定保险人是否承担保险金赔付责任，以至于“近因原则”成为公认的保险基本原则之一。但是鉴于客观世界的众多事务之间具有普遍的关联性，在某些情境之下，一个损害结果往往是由多个原因共同作用所造成的。基于这种认识，保险法上的近因原则不断被赋予新的内涵。

（一）近因与近因原则

1.近因原则的概念

保险法上的近因原则是指，在分析、判断危险事故与损害结果之间因果关系的基础上，确定何为近因，并在审核该近因是否保险事故的基础上，决定是否承担保险责任的原则。保险法上的近因，是指引起一系列事件发生，由此出现某种后果的能动的、起决定作用的因素，在这一因素的作用过程中，没有来自新的独立渠道的能动力量的介入。近因原则并非保险法的专属原则，在侵权责任法的范畴之内，侵权行为与损害结果之间的因果关系，同样是判断侵权行为人之侵权责任的重要依据。但是有的学者认为，侵权的近因属于哲学上外因的范畴，侵权近因并不考虑在损失形成过程中受损标的自身的因素，仅仅考虑损失形成中外部力量的作用，但保险近因和哲学的外因与内因均有联系。这一观点对于准确认定健康保险与意外伤害保险范畴内的近因特别具有意义。

2.适用近因原则的意义

对于保险标的而言，可能导致其受到损害的原因，即与保险标的有关的危险多种多样。在某些情形下，保险标的所面临的多个危险之中，只有一个危险转化为现实，即单一原因造成保险事故并进而造成损害结果，典型例证为交通事故造成被保险人当场死亡。此时导致保险事故发生的原因是唯一的，该原因即为近因。但是在另一些情形下，与保险标的有关的两个或多个危险一并转化为现实，即多个原因共同造成保险事故。例如，某被保险人自身患有严重的心脏病，该被保险人发生的交通事故造成其肢体缺失，巨大的痛苦导致其心脏病发作并死亡。在这一事故中，造成被保险人最终死亡结果的直接原因，虽然是其自身患有的心脏病，但是外来伤害对于心脏病的发生具有诱发和刺激作用，即外来伤害对于最终死亡结果有参与度和影响力。对于这一事故，如果保险人承保的险种是意外伤害保险，那么在判定保险人的保险金给付义务时需要认定的问题是，造成被保险人死亡的近因，是交通事故，还是其自身所患的心脏病，抑或是二者共同作用的结果。

保险适用近因原则的原因，在于可能致损保险标的之危险的多样性、复杂性，以及保险人承担危险范围的有限性；保险适用近因原则的意义，在于准确判断保险人对于某些损害结果是否承担保险赔付义务。正如英国《1906年海上保险法》第55条第（1）项所规定的：“保险人只对以承保风险为近因而导致的损失承担赔偿责任，而对非以承保风险为近因而导致的损失不负赔偿责任。”

3.近因的认定

1918年，英国上议院大法官LordShaw对近因原则作出了精辟的论述：“把近因看成是时间上最接近的原因是不正确的。近因不是指时间上的接近，而是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。如果各种因素或原因同时存在，要选择一个作为近因，必须选择可以将损失归因于那个具有现实性、决定性和有效性的原因。”国内的研究者也认为，近因并非时间上最接近损失的原因，而是直接促成结果、效果上有支配力的原因。

在近因的具体认定上，许多学者主张采取逻辑顺推理或逻辑逆推理的方法。所谓逻辑顺推理是指，从最初事件出发，按照逻辑推理，推断下一个事件是什么，并依次向下推理，若能最终推理至保险事故发生，则最初事件为最终事件之近因。反之，如果在依次推理过程中的中间某个环节，前后事件之间没有明显的因果关系，则推理链条中断，最初事件不是近因。所谓逻辑逆推理是指，从保险标的受损的结果开始，沿时间链条逆向推理，分析损失结果与前一事件之间是否具有因果关系，若是则继续逆推，如果因果关系可以一直逆推理至最初之事件，则最初事件为近因；若逆推理链条中断，则最初事件不是近因，近因为其他事件。

此处所称之因果关系，是指“事实意义上的因果关系”，采取“若无，则不”的判断标准。例如，某人犯罪后暴力对抗公安机关的抓捕被当场击毙，该人犯罪行为即为死亡之近因，在事实因果层面，犯罪行为与死亡结果之间具有“若无，则不”的直接因果关系，意外伤害保险的保险人不承担保险金给付义务。反之，假设该人实施犯罪行为后，为逃避被公安人员追捕躲入山中，恰巧发生的泥石流造成其死亡，导致该人死亡的近因是泥石流，犯罪行为与泥石流之间，不具有“若无，则不”的因果关系，犯罪行为即不是死亡结果的近因，承保该人意外伤害保险的保险人不能以被保险人犯罪致死为由拒绝保险金给付。

（二）多因致损情形下的近因认定与近因理论的发展

在单一原因致损保险标的的情形下，该原因即为近因。判断保险人是否就损害结果承担保险金赔付义务，只需要认定该近因是否属于承保危险。在认定近因时，无论采取顺推理或者逆推理，都是沿着一条虚拟的逻辑链条、时间链条或者事件链条进行的，然而现实情形往往比这一虚拟的所谓“链条”复杂得多。有英国法学家曾论述道：“因果不是一条链，而是一张网。在每一个节点上，影响、推力、事件都先后或同时交织在一起，然后又从每一个节点向周边辐射出去，无穷无尽。”

1.多因致损情形下认定近因的从宽与从严

在美国保险法上，关于近因存在“从宽认定”与“从严认定”的不同方法。从宽认定法认为，如果有两项原因同时但独立地导致损失的发生，则只要其中一项原因属于承保危险，全部损失就都能得到保险赔付。采取这种方法的基本情形在于，难以判断两个原因中的哪一个是导致损失发生的主因，其基本理念则在于，左右为难之时，被保险人的利益优先。与此相反，在美国也有少数州的法院采取“从严认定法”，按照这种方法，如果损失的原因既包括承保责任，又包括除外责任，则被保险人得不到赔付。“除外责任”这个词在从严认定法里很重要。该方法将“除外责任（excludedcause）”与“未承保责任（uncoveredcause）”区分开来：前者指保单明确排除的责任，后者指保单既没有明确承保、又没有明确除外的责任。如果是承保责任与未承保责任共同导致损失发生，被保险人将得到赔付；如果承保责任是有效近因，那么即便未承保责任是助因，被保险人也可以得到赔付。只有当承保责任与除外责任共同致损时，被保险人才得不到赔付。

2.比例因果关系理论与“分摊原则”

传统的因果关系理论认为，对因果关系的判定只有两种可能，要么“有”，要么“没有”。上述“从宽认定法”“从严认定法”，对保险人的赔付义务依然采取非此即彼的态度，在结果上与传统的因果关系理论没有差别。鉴于这一观点具有“一刀切”的过于绝对化的缺陷，比例因果关系理论应运而生，并弥补了介于两者之间的空白地。比例因果关系理论认为，应当依据事实关系判断在具体案情中导致损害结果的各种因素的比例，从而对因果关系进行科学定性。此理论应用于损害发生原因竞合的情况，即数个适当条件引发同一结果。

在多个原因共同作用导致损害结果发生的情形下，法院不能只关注“唯一的近因”而漠视其他，在各个原因之间具有内在联系的情形下尤其如此。此时，需要考虑共同作用造成保险事故的多个原因，孰为近因、孰为诱因、孰为主因、孰为助因。有的保险法学者即认为，在特殊情况下认定近因时，为体现公平原则，可以借助“实质诱发”理论或者“比例因果关系”等理论，对传统“因果关系”理论进行修正。如果近因对于损害后果发生的原因力小于50%，要求保险人承担全部保险责任是不公平的，需要进行定量分析。因此，近因理论出现了新的发展趋势，比例因果关系说的出现，丰富了近因原则的内容并且使其更趋合理。该学说认为，根据案件事实关系判断具体事件中，承保危险对承保损失的发生在原因力上占多大比例，并根据该比例来决定保险公司的赔偿责任。

鉴于非此即彼原则的弊端，两大法系都尝试将“分摊原则”适用于保险法。英国保险理论认为，“有两个共同的密切起因，一个是风险，另一个是例外，如果二者互相独立，即任何一个都可单独引起损失，那么被保险人只能就可归于被承保风险的损失部分获得赔偿。”最高人民法院在制定《保险法司法解释（三）》第二十五条之规定时，明显接受了这一观点，“社会生活的多样性使得严格恪守近因原则反而可能会导致过于死板的不公平后果，近因原则也因应实践的需要有了新的发展，分摊原则就是近因原则的新发展”。

（三）多因致损的具体情形

所谓多因致损，其字面含义在于多个原因共同作用，造成同一损失结果。具体而言，多因致损又可以分成不同的情形。

1.连续原因造成损害结果

所谓连续原因造成损害结果是指，造成保险标的最终损害结果的数个原因之间，既存在时间上的先后顺序，又具有一定程度的内在因果关系。此时应当区分两种不同情形，判断保险人是否应当承担保险赔付义务：

第一种，连续发生的数个危险皆属于保险人承保危险的范围。例如，意外伤害保险的被保险人不慎坠楼受伤，在乘车前往医院就诊的过程中又发生交通事故造成死亡，“坠楼”与“交通事故”皆属于意外伤害保险所承保的危险，故保险人应当对于死亡之结果承担全部的保险赔付义务。

第二种，连续发生的多项致损原因中既有保险人承保的危险，也有保险人不承保的危险，若前因是被保危险，后因是除外危险或未保危险，且后因是前因的必然结果，保险人承担全部保险赔付义务。若前因是除外危险或未保危险，后因是承保危险，且后因是前因的必然结果，保险人不承担保险赔付义务。前一种情形案例为，装载皮革与茶叶的货轮遭遇海难，海水入船舱浸泡导致皮革腐烂，散发恶臭导致茶叶变质。茶叶虽然并未受到海水浸泡，但是造成茶叶变质的原因即皮革腐烂散发恶臭气味是海难造成的结果，因此承保海难保险的保险人应当承担赔偿责任。后一种情形的案例为，敌机投掷燃烧弹导致仓库起火受损，保险财产虽然是由于发生火灾受到损失，但是引发火灾的原因是战争行为，战争不属于承保火灾保险的保险人所承保的危险，因此保险人无须赔偿损失。

2.间断原因造成损害结果

所谓间断原因造成损害结果是指，造成保险标的最终损害结果的数个原因之间，虽然存在时间上的先后顺序，但其间的因果关系断裂，后因既不是前因的合理延续，也不是前因的自然延长的结果。此时需要判断，在这些各自独立、但与损害结果均有关的诸多原因之中，哪一个是近因，该近因是否属于保险人承保危险的范围。例如，汽车保险的被保险车辆在行驶中发生轻微碰撞，造成车头部损坏，车辆停靠于路旁后恰巧发生地震，导致建筑物上砖石坠落将车辆尾部砸坏，在上述两个致损原因都是近因，但是碰撞属于承保危险，地震不属于承保危险，因此承保汽车保险的保险人应当对于车辆头部的损失承担保险金赔偿责任，而无须赔偿车辆尾部的损失。

上海市浦东新区人民法院审理过如下案件：某养老院向某财产保险公司投保团体意外伤害保险，为敬老院内40名老人投保人身意外伤害险，意外伤害身故保险金额为4万元。保险条款约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，保险人按照保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。”在保险期间内，养老院内的老人胡某意外跌伤，诊断为左股骨胫骨骨折，卧床治疗后引发深度肺部感染，造成坠积性肺炎，经医院抢救无效死亡。保险公司认为，胡某并非由于意外伤害而死亡，死亡条件与保险合同约定的不符，因此不同意给付保险金。审理该案件的法院认为，确认保险责任的关键是造成胡某死亡的原因是否属于保险承保的范围，即胡某致死的原因是意外骨折还是肺部感染。胡某摔倒造成骨折而后卧床治疗，在生病护理期间导致了肺部感染，进而因肺部感染导致最终死亡。从表面来看，似乎肺部感染强行介入了保险事故发生原因，从而切断了最初原因骨折和死亡之间的联系。但是在实际情况中，受伤卧床导致肺部感染并进而发生死亡存在一定的概率，而且胡某作为年事已高的老人，骨折、感染、死亡之间存在因果联系的可能性较高。因此法院认定在该案中，意外骨折和肺部感染都是导致被保险人胡某死亡的原因，意外骨折和肺部感染作为保险事故发生的连续原因有先后之分。骨折虽然不是死亡的直接原因，但是骨折是肺部感染和死亡的诱发因素。如果仅仅因为直接导致死亡的肺部感染不是保险合同约定的非意外事故，而是疾病，从而拒赔，显然有违公平合理原则。因此从公平合理原则出发，鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系，骨折构成了死亡的主要诱因，法院确认保险公司应承担意外伤害身故赔偿金30%的赔付责任，并判决保险公司给付保险金1.2万元。

法官作出上述裁判的核心理由在于，骨折、肺部感染与被保险人死亡之间具有有机的联系，但是有效数据显示，针对老年的骨折如果护理得当，可以将引发肺部感染以致死亡的风险控制在三成以内，因此判决保险公司承担30%的赔偿责任。对于类似的裁判也存在不同观点，也有学者认为：“意外伤害与感染没有内在联系，死亡并非意外伤害的结果。感染是死亡的近因，属于疾病范畴，不包括在意外伤害保险责任范畴内，故保险人对被保险人死亡不负保险责任。”

3.同时发生的多个原因造成损害结果

在某些情形下，多个原因同时发生、共同作用并导致保险标的受损。所谓“多个原因同时发生”，不是指数个原因出现的时点一致，而是指这些原因的影响力和作用力在时间上存在交集。例如，意外伤害保险的被保险人自身患有严重的心脏病，该被保险人发生交通事故受到严重伤害被截肢，在巨大的痛苦之下其心脏病发作并导致死亡，诊断结论为“心源性猝死”。对于意外伤害保险而言，心源性猝死为不承保的危险，交通事故则为承保危险。在通常情况下，交通事故后的身心痛苦乃至截肢并不足以导致死亡结果的发生，但是在被保险人患有严重心脏病的条件下，交通事故造成的痛苦应当被认定为心源性猝死的诱因或者助因。此时若强行割裂二者作用力的交集，则有违事实。对于此类问题，保险法理论界普遍认为，应当按照保险人承保危险与不承保危险对于造成损害的原因力的比例关系，确定保险人承担保险赔付责任的数额。如果无法确认损失是否系由于保险人承保的危险所造成，应当按照公平原则分摊，而不宜判断保险人一概免责。这样的裁判思路，较之于简单的因果关系说，更为接近公平正义。

（四）最高法院《保险法司法解释（三）》的规定

最高法院《保险法司法解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”

1.解读

这一规定的实质，是允许审理案件的“人民法院行使自由裁量权……至于保险人按照多大的比例承担责任，应结合具体案件情况进行判断”。按照司法解释条文的表述，法院行使上述自由裁量权的条件，是“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定”。在这一条文中，所谓“承保事故”，是指被保险合同明确纳入保险责任范围的危险，例如汽车保险通常承保的“碰撞”；所谓“免责事由”，是指被保险合同明确纳入“除外责任”的危险，例如汽车保险通常不承保的“战争”；所谓“非承保事故”，是指既没有被保险合同明确纳入保险责任，也没有被保险合同明确纳入除外责任的，处于合同空白地带的危险。

特别需要说明的问题是，这一条司法解释条文所规定的“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定”，不是多因致损，而是真伪不明，因此不能将这一规定等同于“比例因果关系说”或“分摊原则”。分摊原则并没有取代因果关系理论，它在损害是由承保危险和未承保危险共同造成时，才有适用余地。本条司法解释所规定的，不是承保危险与不保危险共同作用造成损失的情形，而是造成损失的原因系承保危险抑或不承保危险无法认定的情形，即致损原因真伪不明的情形。司法解释规定保险人在致损原因无法查明的情形下，按相应比例承担保险金给付责任，是对近因原则理论的重大突破，甚至是对因果关系理论的重大突破。这种理论创新的合理性，值得商榷。

2.审判实务现状

最高法院《保险法司法解释（三）》公布施行之后，第二十五条在审判实践中被广泛运用，鉴于该条规定在理论上的创新，以及“当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之表述存在很大解释空间，由此出现了裁判尺度不统一的问题，以及法院忽视当事人就保险事故承担举证证明责任的问题。

有法院审理了一例意外伤害保险合同案件，意外伤害保险的被保险人在轮船上工作中，落水下落不明，被法院宣告死亡。审理案件的法院认为，“被保险人落水溺死的原因可能是意外事件，也可能是非意外，如果是意外事件，则属于保险责任范围内，保险公司应承担赔付责任；如果是非意外事件，则不属于保险责任范围，保险公司不承担赔付责任。由于对落水原因不能做出判断，故依照公平原则，在保险人和受益人间分摊损失，保险人赔偿全部保险金额的50%”。这一裁判观点是值得商榷的，被保险人落水，无非意外与非意外，所谓非意外落水实质就是自杀。按照最高法院《保险法司法解释（三）》第二十一条第一款的规定，保险人应当就被保险人自杀之事实承担举证证明责任，不能举证证明的推定不存在自杀之事实。本案中固然存在落水致死系意外与非意外之争议，但是鉴于保险人并不能证明存在故意落水的事实，因此被保险人死因不明的问题已经被保险人的举证证明责任所吸收，应当判决保险人按照保险金额全额给付。

有法院审理了另一例意外伤害保险合同纠纷案件，意外伤害保险的被保险人在登山过程中，由海拔4890米的第二营地下撤到海拔4400米营地时突感身体不适，被紧急送往医院后于当晚经抢救无效死亡。审理案件的法院认为，“被保险人死亡后遗体已经火化，导致其死亡原因不能确定……法院酌定保险公司按照保险金额90%的比例给付保险金”。在这一案件中，没有任何证据证明被保险人存在受到意外伤害的事实，法院以死亡原因不能确定为由酌定保险人给付全部保险金额的90%，裁判逻辑难以令人信服。

上述案例绝非个别现象，进入“中国裁判文书网”，以“意外伤害保险”为关键词，可以检索出大量采取类似裁判思路的判决，法院以被保险人死因不明为由，酌定保险人按照某种比例承担保险金给付义务，而对于死亡事故之性质、原因的举证证明责任在所不问。

3.保险金请求权利人对于保险事故的举证证明责任

《保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”这一款所规定的，是保险金请求权利人的举证证明义务。被保险人一方索赔，需要承担一定的保险事故及有关损失证明的举证责任，这也符合“谁主张谁举证”的基本原则。关于保险金请求权利人的举证证明责任，应当注意以下几个要点：

第一，保险金请求权利人就保险事故承担举证证明责任，首要一点在于证明造成保险事故的原因，即证明造成保险标的损失的危险，属于保险人承保危险的范围。造成保险事故的危险属于保险人承保的危险，既是保险人就事故造成的损失结果承担保险金赔付责任的必要前提，也是每一个保险合同所承保的危险范围具有局限性的必然结果。在通常情况下，保险人并不亲历保险事故的发生，被保险人一方对于保险事故发生过程的参与度则要大得多，也更容易获得与事故有关的证明资料，就事故原因承担证明义务为当然之结论。应当以保险金请求权利人证明“是”为索赔之必须，而不应以保险人证明“不是”为拒赔之必须。例如在意外伤害保险的场合，应当由保险金请求权利人证明，造成被保险人死亡伤残的原因是意外伤害事件，而不是疾病或者自杀自残。保险人证明造成被保险人死亡伤残的原因是疾病或者自杀自残是有前提的，即保险金请求权利人的证明已经促成法官“存在意外伤害”的初步心证。

第二，由保险金请求权利人就保险事故的性质、原因和损失承担举证证明责任，具有防止道德危险的功能。在事故原因即致损危险真伪不明的情形下，如果认定保险人应当无条件地对损失结果承担保险金给付责任，道德危险将难以抑制。

第三，对于保险金请求权利人证明义务的设定不能过于苛刻，其提交证据的证明力，对于致损危险的证明达到高度盖然性的程度即可。正如有观点所认为的，只有当投保人、被保险人、受益人未提供损失证明是由于故意或者重大过失，并且保险人能够证明该义务的违反造成了保险事故的性质、原因和损失程度等难以确定的，保险人才不承担赔偿或者给付保险金的义务。

4.本条司法解释的正确适用

有观点认为，我国《保险法》自颁布后历经多次修改，对其他保险基本原则都作出了规定，唯独对因果关系未置一词，成为立法的重要空白。这一观点是错误的，现行《保险法》对于因果关系不但有体现，而且态度清晰明确，其第二条规定：“……保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任……”这一条文中，“合同约定的可能发生的事故”即为承保危险，“因其发生所造成的财产损失”即为承保危险与损害结果之间的因果关系，“承担赔偿保险金责任”即为前述因果关系成立情形下的法律后果。

无论如何，近因原则迄今仍然是保险法理论所公认的保险基本原则，在保险理赔时应当坚持近因原则不动摇，坚持承保危险与损害结果之间的因果关系说不动摇，坚持保险金请求权利人就致损危险属于承保危险承担举证证明责任不动摇。最高法院在论述《保险法司法解释（三）》第二十五条的理解与适用时，并没有排除因果关系理论的适用，“需要注意的是，本条应以损失的发生存在争议，且争议的原因存在承保事故与非承保事故，或者承保事故与免责事由之争为适用条件，故并不免除受益人对保险事故发生以及保险人对免责事由之存在的举证责任”。承保事故与非承保事故（或免责事由）共同作用导致损失结果发生，各种因素作用力比例难以确定的情形下，由法官行使自由裁量权，酌情判定保险人给付保险金的比例，方为恰当。

四、对本案的总结

本案是意外伤害保险合同纠纷案件，被保险人在居住的小区内行走过程中摔倒后死亡，遗体在未经行解剖检验的情形下被火化，造成死因不明。被保险人的继承人起诉保险人，请求法院在该案中适用最高法院《保险法司法解释（三）》第二十五条的规定，判决保险人按照一定比例给付保险金。

审理本案的法院，以保险金请求权利人应当就被保险人死于意外伤害之事实承担举证证明责任为基本立场，以被保险人之遗体表面无外伤为由排除了其死于摔伤的可能，并且认为保险金请求权利人没有提供证据证明被保险人的致死原因是意外伤害，进而判决保险人无须承担保险金给付责任。这一裁判思路，正确判定了当事人的举证责任，对于《保险法司法解释（三）》第二十五条的规定没有作出机械解释，是对于比例因果关系理论和分摊原则的正确适用，对同类案件的裁判具有借鉴意义。