温阳利水法立论组方外敷对脾肾阳虚型恶性腹水患者生活质量的影响

胡南华 何胜利* 沈 婕 孙 杰

（上海市闵行区肿瘤医院中西医结合科，上海 200240）

晚期肿瘤合并恶性腹水预后差，生存期短，后期多出现腹胀痛、纳差、呼吸困难、乏力等症，严重影响了患者生活质量。针对卡式评分较低（＜60）的恶性腹水患者，尽可能地缓解症状、减轻痛苦是临床第一要务。我们的前期观察中发现卡式评分较低的恶性腹水患者中医辨证以脾肾阳虚型为多见，因此我们以温阳利水法为主要治则，自拟方外敷治疗恶性腹水，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2013年6月至2016年12月我科住院部收治的晚期肿瘤合并恶性腹水患者66例，脱落6例，完成观察60例，随机分为常规组和外敷组各30例。经t或χ2检验，两组患者在年龄、性别、中医症候积分、卡氏评分方面，P值均＞0.05，差异均无统计学意义，说明两组基线水平具有可比性，见表1。

表1 治疗前两组患者病种分布、年龄、性别、中医证候积分、卡氏评分比较（±s）

表1 治疗前两组患者病种分布、年龄、性别、中医证候积分、卡氏评分比较（±s）

例数 年龄(岁) 性别 中医证候积分 卡氏评分男女常规组 30 62.38±10.321416 8.31±1.45 45.63±7.52外敷组 30 61.79±10.561614 8.56±1.86 44.98±7.86

1.2 纳入标准：①恶性肿瘤符合临床诊断标准，腹水经诊断性腹腔穿刺细胞学检查证实为恶性者。②既往针对肿瘤的治疗停用1月以上；或拒绝后续化疗、免疫等治疗者。③无严重心、肝、肾功能衰竭表现。④卡氏评分30分以上，预计生存期1个月以上。⑤除利尿剂、本外敷中药外，观察期间停用其他相关治疗药物。⑥中医辨证为脾肾阳虚型者（参照五版中医内科学鼓胀篇）。

1.3 排除标准：①不符合上述恶性肿瘤及恶性腹水诊断者。②合并其他严重疾病（心、脑、肾、造血系统疾病等）；腹部皮肤破溃者。③依从性不良，拒绝本治疗者。④卡氏评分低于30分，预计生存期＜1个月。

1.4 病例脱落标准：①中途退出本治疗者。②病情突发变化，不能继续治疗者。③观察过程中出现皮肤严重过敏者。④随访资料记录不全；或用药不规范，无法判断疗效者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法：两组均低盐饮食。常规组：口服螺内酯片40 mg tid，呋塞米片20 mg bid，连续4周。外敷组：利尿剂用法同上组，同时予以自拟温阳利水方研末外敷腹部治疗。温阳利水方：附子，桂枝，木香、枳实，莪术、水蛭，甘遂、牵牛子、冰片。外敷药制法及外敷法：将上述前8味中药（除外附子、水蛭15 g，其余各30 g）共研细末，过100目筛，加冰片溶液（冰片+75%医用酒精）适量，充分搅拌，以湿润而不滴水为度。将3～5 mm药膏均匀涂于患者腹部，上用纱布覆盖，外层用塑料薄膜固定。每日1次，固定时间使用，连续4周。

1.5.2 观察指标：①中医症候积分：治疗前后对患者相关症状进行积分量化评价，主要选取腹胀（痛）、食少纳呆、气短、小便短少、乏力5个主要症状观察。②卡式评分：治疗前后各记录1次。③安全性指标：治疗前后记录血常规、肝肾功能，记录皮肤过敏，腹部不适等反应。

1.5.3 疗效判定标准

1.5.3 .1 中医症候疗效判定标准。参考《中药新药临床研究指导原则》[1]：①临床痊愈：临床症状体征消失或基本消失，症状积分减少≥95%。②显效：临床症状体征明显改善，症状积分减少≥70%。③有效：临床症状体征均有好转，症状积分减少≥30%。④无效：临床症状体征均无明显改善，症状积分减少＜30%。总有效率＝（痊愈＋显效＋有效/总数）%。中医症候疗效指数计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前后积分差值/治疗前积分]%。

1.5.3 .2 中医各个症状疗效评价标准。参考《中药新药临床研究指导原则》[1]：①显效：原症状消失，或原症状改善2级。②有效：症状改善1级而未消失。③无效：症状无变化。

1.5.3 .3 生活质量评价标准：应用卡氏评分量表（Karmofsky量表）。

1.6 统计方法：计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数士标准差（±s）表示，组内比较采用t检验，若方差不齐则用秩和检验；治疗前后组间比较采用配对设计t检验。数据经SPSS20.0统计软件处理，检验水平α=0.05。P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医症候积分比较，见表2。结果显示，两组治疗前中医症候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组的中医症候积分较治疗前均有下降（P＜0.05）。组间的比较则显示，治疗组的下降幅度优于对照组（P＜0.05）。说明两组均能改善患者中医症候积分，但外敷组优于常规组。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（±s）

注：治疗前两组比较*，P＞0.05；治疗前后组内比较△，P＜0.05；治疗后组间比较▲，P＜0.05

例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值常规组 30 8.31±1.45 6.36±1.83△ 1.95±0.35外敷组 30 8.56±1.86* 5.82±1.78△ 2.74±0.42▲

2.2 两组治疗前后中医症候疗效比较，见表3。两组中医症候疗效比较，常规组30例，有效14例，总有效率为46.7%。外敷组30例，有效18例，总有效率为60%。经χ2检验，两组总有效率差异有显著性（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后中医证候积分疗效比较[n（%）]

2.3 两组治疗前后中医主要症状疗效比较，见表4。治疗后两组患者症状均有不同程度的改善，尤其在腹胀痛、小便短少两方面明显。治疗组在改善腹胀痛、小便短少两方面优于对照组，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在改善食少纳呆、气短、乏力方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示外敷组的行气、利水（尿）作用强于常规组。

表4 两组治疗前后中医主要症状疗效比较[n（%）]

2.4 两组治疗前后卡氏评分变化比较，见表5。表5显示，两组治疗前卡分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组卡分均有不同程度提高，与治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组卡分的提高程度，差异有统计学意义（P＜0.05），提示外敷组明显改善患者生活质量。

表5 两组患者治疗前后卡氏评分变化比较（±s）

表5 两组患者治疗前后卡氏评分变化比较（±s）

注：治疗前两组比较*，P＞0.05；治疗前后组内比较△，P＜0.05；治疗后组间比较▲，P＜0.05

治疗前 治疗后 治疗前后差值常规组 45.63±7.52 50.45±7.62△ 4.82±8.55外敷组 44.98±7.86* 52.13±7.38△ 7.15±5.63▲

2.5 安全性监测：治疗组8例患者出现了局部皮肤发红，未见皮疹、溃破，并自行缓解。观察期间未见与本治疗有关的心肝肾毒性，因此，可认为本研究中的外敷中药安全可行，无明显不良反应。

3 讨 论

关于恶性腹水的治疗，目前方法有利尿、全身化疗、腹腔穿刺引流、腹腔静脉分流、分子靶向治疗如VEGF、MMPs抑制剂以及联合治疗如腹穿放液加腹腔内化疗加免疫治疗等[2]，但总体疗效有限。对于卡式评分较低（＜60）的患者而言，往往已不能耐受上述治疗的不良反应，而单纯利尿治疗收效甚微，因此无创的、可缓解腹水症状，改善患者生活质量的治疗方法倍受关注。

“内病外治”是中医治疗的一大特色，方法多，包括有中药外敷、穴位敷贴、针灸、按摩、导引等，应用广泛。中药可透过皮肤或黏膜吸收，尤其是肚脐处（神阙穴）角质层薄，血管丰富，药物渗透吸收力强[3]。同时中药外治避免了药物被消化道、肝脏及其他内消化酶所破坏，使局部药物浓度提高；且有些中药（芳香类中药）是天然的透皮促进剂，进一步促进了药物的吸收和药效的发挥。

晚期肿瘤合并恶性腹水患者病程日久，既往治疗多耗气伤阴，克伐中焦阳气，久及肾阳，终致脾肾俱虚，阳气不能气化，阴液停聚而病起。故临床中卡式评分＜60的恶性腹水中医辨证以脾肾阳虚最为多见，治宜温阳利水。因此本研究以温阳利水法为主要治则，拟方（附子，桂枝，木香、枳实，莪术、水蛭，甘遂、牵牛子、冰片）外敷治疗恶性腹水。方中附子性辛、甘、热，具有回阳救逆，补火助阳，散寒除湿，止痛的功效，被称为“回阳救逆第一品”[4]。本方取其补火助阳之义以温阳化湿。桂枝为辛温之品，具温经通脉助阳化气之功，在本方中主要是用其甘温之性，助附子温阳化气利水。木香辛、苦、温，行气止痛。枳实苦、辛，破气消积。“气行则水行，气虚则水停”，木香与枳实同用以行气利水。莪术辛开苦泄，行气破血。水蛭苦咸，微寒，有小毒，能破瘀、攻毒散结，通经利水。木香与枳实、莪术与水蛭合用，以达气行、瘀化则水行而消。甘遂、牵牛子为峻下利水之品，功能通利二便，分利水湿。诸药配合，共奏温阳行气利水，化瘀散结之功。辛香走窜之冰片，帅诸药直达病所。从药理而论，方中附子、莪术、水蛭、木香均能抑制肿瘤细胞，附子和水蛭尚有免疫促进作用[5-7]。木香、枳实促进胃肠蠕动，甘遂、牵牛子以及桂枝利尿消肿。另外桂枝、莪术、冰片均含有挥发油，它能增强药物的经皮穿透速率，促进药物吸收[8]。

本研究采用温阳利水中药外敷联合利尿剂治疗恶性腹水，结果显示此法的中医症候疗效总有效率为60%，并在缓解腹胀痛、增加尿量以及提高卡式评分方面较单纯利尿剂治疗显示出明显优势，提示本研究中的外敷中药方行气、利水（尿）作用突出，缓解了恶性腹水患者部分症状，改善生活质量，且使用安全，易被患者和家属接受，可应用于临床。